经尿道绿激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术治疗高危良性前列腺增生疗效比较

张红森，郭国营

(新乡市中心医院泌尿外二科，河南 新乡 453000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科的常见疾病，患者年龄>70岁或并发至少1种以上内科疾病(如糖尿病、高血压病、脑血管意外、心肺功能不全等)时称为高危BPH[1]。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)一直是治疗BPH的金标准。近年来，随着激光技术的提高，绿激光在泌尿外科的应用越来越广泛，报道显示，经尿道前列腺绿激光气化术(photoselective vaporization of the prostate，PVP)具有出血少、患者术后恢复快等优点，且手术效果与TURP相当[2]，但是，PVP存在手术时间长、术后易感染及尿潴留等缺点[3-4]。近年来，有学者将传统的PVP改良为经尿道绿激光前列腺剜除术，目前，经尿道绿激光前列腺剜除术治疗高危前列腺增生症的研究鲜有报道。本研究旨在比较经尿道绿激光前列腺剜除术与TURP治疗高危BPH的疗效及安全性，以期为高危BPH的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年3月至2016年1月新乡市中心医院收治的高危BPH患者，入选标准：(1)均经术后病理检查诊断为BPH；(2)患者年龄>70岁或合并至少1种以上重要系统及器官功能损害；(3)术后随访时间≥6个月；(4)病历及随访资料完整。排除标准：(1)神经源性膀胱；(2)不稳定性膀胱；(3)严重后尿道狭窄。按照上述标准，共纳入高危BPH患者101例，根据治疗方法将患者分为经尿道绿激光前列腺剜除术组(绿激光组)和TURP组。绿激光组52例，年龄65～88(76.1±5.4)岁；前列腺质量(57.8±20.5)g；并发症：呼吸系统疾病19例，心血管疾病22例，肾功能不全3例，糖尿病12例，脑血管疾病后遗症1例。TURP组49例，年龄62～85(76.3±5.2)岁；前列腺质量(55.6±18.3)g；并发症：呼吸系统疾病17例，心血管疾病21例，肾功能不全4例，糖尿病9例。2组患者的年龄、前列腺质量及并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1绿激光组患者在全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉下行经尿道绿激光前列腺剜除术，取截石位，使用气化功率160 W、止血功率40 W绿激光手术系统(北京瑞尔通激光科技有限公司)，生理盐水冲洗，观察尿道、精阜、膀胱有无异常，并了解前列腺增生情况，观察输尿管脊、输尿管口；直出光纤先汽化前列腺5点处，范围从膀胱颈部至精阜处由内向外顺行气化，深度达前列腺包膜，同法气化前列腺7点位置，5点至7点间横向气化精阜内侧腺体，此处气化不宜过深，避免损伤尿道括约肌；找到前列腺外科包膜，在外科包膜与腺体之间气化并分离腺体，剜除前列腺中叶，使膀胱颈部与三角区成一个平坦的平面，将腺体推入膀胱，同样气化11点及1点处，顺时针分离右侧叶，逆时针分离左侧叶，将腺体剜除后推进膀胱，修整创面及尖部，用组织粉碎器及Elike冲洗器吸出前列腺组织，结束后拔除镜鞘，常规留置尿管进行膀胱冲洗。

1.2.2TURP组患者在全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉下行TURP，应用德国wolf F24前列腺电切镜，患者取截石位，消毒铺巾，连接光源及摄像系统，连接冲洗液(冲洗液为300 g·L-1甘露醇)，显示器监视下进镜避免损伤后尿道引起出血影响视野，观察后尿道、精阜、前列腺各叶，进入膀胱观察膀胱内有无新生肿物，先电切增生的中叶，深度达前列腺外科包膜，逐步电切双侧叶，于12点处电切腹侧组织，最后处理前列腺尖部，切除前列腺尖部左、右侧叶时切除范围可稍过精阜，避免腺体残留，但应注意切割不宜过深，避免损伤尿道外括约肌，充分止血后常规留置尿管进行膀胱冲洗。

1.3观察指标记录2组患者的手术时间、术中出血量、前列腺切除量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、术后住院时间、经尿道电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)及术后并发症；分别于手术前及术后3个月进行国际前列腺症状量表(the international prostate symptom scale，IPSS)评分、生活质量(quality of life，QOL)评分、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)及排泄后残留尿量(postvoid residual，PVR)测定。

2 结果

2.12组患者围术期相关指标比较结果见表1。绿激光组患者手术时间、膀胱冲洗时间、尿管留置时间及术后住院时间显著短于TURP组，术中出血量显著少于TURP组，前列腺切除量显著多于TURP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.22组患者围术期输血、TURS及术后并发症比较结果见表2。2组患者围术期输血率、TURS发生率及尿道狭窄、暂时性尿失禁、术后感染、膀胱颈挛缩、逆行射精等并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表12组患者围术期相关指标比较

表22组患者围术期输血、TURS及术后并发症比较

Tab.2Comparisonoftheperioperativebloodtransfusion，TURSandpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups

组别n围术期输血/例(%)TURS/例(%)尿道狭窄/例(%)暂时性尿失禁/例(%)术后感染/例(%)膀胱颈挛缩/例(%)逆行射精/例(%)TURP组491(2.0)1(2.0)1(2.0)3(6.1)3(6.1)3(6.1)19(38.8)绿激光组520(0.0)0(0.0)0(0.0)4(7.7)4(7.7)2(3.8)14(26.9)χ20.0010.0010.0010.1200.0960.0051.117P0.9760.9760.9760.7290.7560.9460.290

2.32组患者IPSS评分、QOL评分、Qmax及PVR比较结果见表3。术前2组患者IPSS评分、QOL评分、Qmax及PVR比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后3个月IPSS评分、QOL评分及PVR显著低于术前，Qmax显著高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3个月，2组患者IPSS评分、QOL评分、Qmax及PVR比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表32组患者IPSS评分、QOL评分、Qmax及PVR比较

3 讨论

BPH显著影响患者的生活质量，其发病率在61～70岁男性人群中达70%，在81～90岁男性人群中高达90%[5]，随着我国老龄化社会的来临，其发病率将会进一步升高，高危BPH患者普遍存在心、脑、肺、肾等重要器官生理功能及储备功能降低，围术期风险较大[6]，因此，探讨BPH治疗方法的有效性和安全性具有重要意义。

多年来，TURP一直被认为是治疗BPH的金标准，但该术式围术期出血量大、TURS发生率高，尽管技术及设备不断进步，但行TURP患者的 输血率仍高达2.0%～7.1%，使其适用人群受限[6-7]。目前，激光技术广泛应用于泌尿系统疾病，如前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄、尿路结石等。激光手术更加精确和准确，具有创伤小，出血少，组织肿胀轻等优点，这些技术可以分为蒸发气化、去核方法等。蒸发气化治疗包括绿激光、钬激光气化术等，利用激光能量气化腺体，临床疗效确切，但因手术时间较长而多用于中、小腺体；去核技术包括经尿道钬激光前列腺剜除术及新兴的绿激光前列腺剜除术等。钬激光剜除术后并发症发生率较高[8]，且钬激光需要专门的内窥镜技术和较长的学习曲线。绿激光是由大功率三硼酸锂为主的晶体激光器，其机制在于被前列腺中氧合血红蛋白选择性吸收，使前列腺组织汽化，从而减少术中出血。使用抗凝血药是TURP的禁忌，研究表明，无法停止抗血小板或抗凝治疗的BPH患者接受绿激光治疗是安全的，绿激光为此类患者的治疗提供了更好的选择方案[10]。随着设备的不断进步，绿激光功率已由早期的60 W发展到现在的180 W，手术方式也由手术用时较长的传统光气化蒸发腺体逐步至外科包膜，发展为现在的沿外科包膜分叶剜除腺体，应用高能量绿光激光器系统行前列腺剜除突破了前列腺体积的限制[8]。作者认为，大功率直出光系统行前列腺剜除术具有以下优点：(1)因操作主要在外科包膜与增生腺体之间的间隙内进行，手术更接近于传统开放手术，增生的腺体几乎可以完全切除，手术更彻底，降低了术后复发率；(2)沿外科包膜进行手术，绿激光能量主要被血红蛋白吸收，外科包膜几乎不受激光脉冲能量的影响，相对于钬激光剜除术，其手术过程中解剖层次更清晰，可避免大体积前列腺切除时因视野局限而引起的误伤性操作，降低包膜穿孔的概率，并最大限度地减少静脉窦开放和盐水吸收的发生；(3)手术过程中钝性剥离与绿激光气化相结合，可避免激光衰减，提高能量利用率及手术效率，缩短手术时间，减少激光热损伤引起的术后尿路刺激征及尿失禁的发生；(4)剜除式切除使得手术创面相对光滑，可减少术后组织碎片脱落，降低激光术后尿路感染发生率，减少长时间的脱落物排出情况。

本研究结果显示，绿激光组患者手术时间、膀胱冲洗时间、尿管留置时间及术后住院时间显著短于TURP组，术中出血量显著少于TURP组，前列腺切除量显著多于TURP组。经尿道绿激光前列腺剜除术将大功率直出光置于前列腺组织与外科包膜之间气化式剜除，达到了切除效率最大化，且出血量少，手术视野更清晰，节省了术中止血及辨认解剖位置的时间，对于高危BPH患者减少了手术风险；由于沿包膜进行手术直接阻断了大部分前列腺组织的血管，故绿激光组患者术中出血量较TURP组明显减少；沿包膜的分叶剜除增生的前列腺组织，更接近于传统解剖性的前列腺摘除，故绿激光组前列腺切除组织量较多，手术更彻底，理论上能进一步降低前列腺术后的复发率[11]。术后出血是导致患者术后恢复延迟的主要原因，TURP有潜在的手术部位出血或延迟出血的风险，绿激光具有良好的止血稳定性，术中出血减少，术后再出血概率降低，因此，绿激光组患者术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间及住院时间更短。本研究结果显示，2组患者TURS发生率及尿道狭窄、暂时性尿失禁、术后感染、膀胱颈挛缩、逆行射精等并发症发生率比较差异均无统计学意义，绿激光剜除并未增加术后并发症的发生率，因剜除时保护了膀胱颈部纤维环及前列腺尖部，从而降低了发生尿失禁及膀胱颈挛缩的风险，保护尖部避免了激光热损伤引起的尿道括约肌损伤，分离前列腺腺体与包膜时采用40 W电凝，可减少激光对包膜的脉冲能量影响，减少包膜穿孔的发生率。本研究结果显示，2组患者术后3个月IPSS评分、QOL评分及PVR显著低于术前，Qmax显著高于术前；术后3个月，2组患者之间IPSS评分、QOL评分、Qmax及PVR比较差异均无统计学意义，绿激光剜除术在术后近期疗效上虽然没有优于TURP，但其切除腺体更彻底，能进一步降低前列腺术后潜在的复发率，能获得良好的远期疗效。

综上所述，经尿道大功率绿激光前列腺剜除术与TURP治疗高危BPH均可获得良好的治疗效果，但经尿道大功率绿激光前列腺剜除术治疗BPH具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、安全性好等优势。

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