骆杰伟应用黄芪经验撷菁※

● 李敬敬 朱耀彬 骆杰伟

骆杰伟主任医师从事中西医结合临床与科研工作十余载，临证精于辨证、用药灵活，疗效确切。临床运用黄芪治疗中风、哮喘、便秘、癃闭等疾病有独到的经验，笔者有幸侍诊学习，偶觅得只鳞片爪，供广大同道参考。

1 补气通络利神明，中风偏瘫效用奇

黄芪味甘，性微温，为补气要药，补气则助血行，气行则瘀去络通，既治气虚之本，又治血瘀之标。历代医家多用其治疗中风偏瘫。唐代孙思邈在《备急千金要方》中记载了黄芪酒主治身体偏枯。张锡纯认为，中风为脑贫血，为“胸中大气虚损”，而黄芪能“升补胸中大气，且能助气上升，上达脑中而血液亦即可随气上注”。故重用黄芪[1]。吾师骆杰伟主任认为中风本在元气亏虚，气虚血瘀贯穿疾病的始终，故临证治疗此类疾病，多使用大剂量黄芪以补气通络、畅通血管，并伍以桃红四物以活血化瘀，僵蚕、地龙以活血通经，从而挽救“脑缺血半暗带”(梗死灶的周围形成的一个缺血带，半暗带内存在着大量处于休眠状态的脑细胞，而这些脑细胞由于缺少能量的供应，无法行使原有的正常功能[2])。对于急性中风的治疗，越早使用起效越快，在急性中风的窗口期(绝对窗口期3小时，而相对窗口期6小时)在病人胃肠功能允许的情况下，可以加大剂量顿服，黄芪用量可加至300g/日，能达到更好的疗效。另一方面，骆师认为，即使中风患者症属痰热，从微观辨证而言，其主要矛盾仍是血瘀阻络，故临证时加以补气通络之品或辅以西医手段，良效显著。

案1 某某，女，90岁，2014年10月10日初诊。主诉：突发左侧肢体无力1小时。现病史：患者1小时前无明显诱因出现左侧肢体无力，查CT未见脑出血征象，查MRI示右侧基底节小梗塞灶，平素有高血压病史，无糖尿病史，舌暗苔黄，脉弦细。西医诊断：脑梗塞。中医诊断：中风-中经络。中医辨证：气虚血瘀证。治法：补气活血；中药：黄芪120g，当归10g，川芎25g，赤芍15g，地龙10g，丹参15g，桂枝10g，葛根15g，红花8g。急煎服，频服之，日1剂。3天后复诊：患者家属来诉已可下床活动。嘱患者原方继续治疗继服，巩固疗效。

按患者年老元气亏虚，无以推动血行，久而致血瘀，脑脉瘀阻，发为中风，经脉失养，故见肢体无力。正如《医林改错》所言：“元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并……无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。”故本案重用黄芪四两补气通络、畅通血管；配伍当归尾、川芎、桃仁、赤芍、红花、丹参化瘀活血，疏通经络；佐地龙桂枝通经络；葛根升举清阳，柔筋活络。方扣病机，故收效甚捷。

2 利水消肿通溺道，癃闭水肿用之宜

黄芪入肺、脾经，能补气升阳、利水消肿。《医学衷中参西录·黄芪解》言：“表虚自汗者，可用之以固外表气虚。小便不利而肿胀者，可用之以利小便”。骆师在临床上常运用黄芪治疗慢性肾性水肿、前列腺肥大等疾病。亦认为黄芪其利水消肿功效能治疗肾性水肿，补气健脾，从而降低尿蛋白水平[3]。此外，认为重用黄芪还能起到降压作用，能对肾性高血压起到一定的疗效。用量常用至30～60g。遣方配伍上，根据慢性肾脏病患者所处之病机状态，对黄芪做适当的配伍。

男子五八过后，肾中阳气渐衰，阳气虚则血行不畅，停于下焦局部，日久凝为有形之邪，则成前列腺之癥瘕；肾气虚，膀胱气化失司，故小便不利。在治疗本病上骆师以补肾化瘀为基本治法，补肾助膀胱气化以通癃闭，活血以通关开溺道。在用药上，骆师常使用自拟方“黄芪肾气丸”(方由黄芪、山茱萸、熟地、山药、黄柏、肉桂、莪术、三棱、王不留行、郁金、蛇舌草、香附、胆南星、红藤、路路通、桔核、附子、狗脊等组成)。方中重用黄芪补气，使气旺则血行；配伍对药三棱、莪术活血化瘀；黄柏、肉桂引火归元，滋肾泻热；桔王香郁路(桔核、王不留行、香附、郁金、路路通)引药入肝经，起瘀、痰、气并治之法，从而增强活血行气之力，助膀胱气化，增强逼尿肌收缩功能。配合角药熟地、山茱萸、山药和狗脊补肾益精；附子温肾阳；红藤、蛇舌草活血清热。此方能有效缓解尿路梗阻症状，抑制前列腺增生。

案2 陈某，男，56岁，2014年10月9日首诊。主诉：尿频、尿急、尿不尽3月余。患者3个月余前出现尿频、尿急、尿不尽，就诊于当地医院，诊断为前列腺增生，予药物治疗，症状未见缓解、3月来症状加重，今就诊我院，查前列腺特异抗原(PSA)升高，辰下：腰酸，尿频，小便难解，淋漓不尽，舌暗红，苔白腻，脉滑。西医诊断：前列腺增生。中医诊断：癃闭。辨证：肾虚血瘀。处方：黄芪60g，山茱萸18g，熟地30g，山药30g，莪术20g，三棱10g，王不留行20g，郁金20g，蛇舌草30g，香附10g，胆南星12g，红藤30g，路路通20g，桔核10g，附子3g，狗脊30g。2014年12月9日复诊：患者诉尿频症状较前明显缓解，偶有排尿困难，查PSA已下降至正常。

按患者尿频、小便难解、淋漓不尽，属中医“癃闭”范畴。患者年愈半百肾阳渐衰，阳气虚则血行不畅，日久凝为有形之邪，则成前列腺之癥瘕；肾阳不足，膀胱气化失常，故小便不利。舌暗红，苔白腻，脉滑为肾虚血瘀之征。本方以黄芪补气，促进气化而使小便更为通畅；通关散(黄柏、肉桂、知母)滋肾清热，通关利尿；配合三补角药山茱萸、熟地、山药及狗脊补肾强精；再以大量活血化瘀、通络理气、软坚散结之品以减轻前列腺肥大症状。标本兼顾，疗效良好。

3 益卫固表调免疫，举气升陷疗难疾

吾师骆杰伟在临证中发现，素体虚弱、气阴两虚，温热邪毒乘虚侵袭是病毒性心肌炎发病的关键。因内有正气不足，加之温热邪毒侵袭，伤及心肺，损耗宗气，引起大气下陷[4]，从而出现呼吸气短、心悸怔忡等症状。在治疗本病时以益气升陷为治疗的首要，常以升陷汤为基础方治疗本病。以黄芪益气升陷为君；配以柴胡、升麻升阳举陷；佐以桔梗，使药力直达心肺。对于疾病的不同时期，随症加减。疾病早期多表现为恶寒发热、鼻塞 、流涕、咽痛等外感症状，治疗以升举大气、化毒利咽为主，以升陷汤配伍连翘、白花蛇舌草、射干、牛蒡等清热利咽之品。病至后期热毒耗伤气阴，治疗以益气升陷养阴为主。配伍上加入党参、麦冬、五味子清心润肺，桑椹、五味子、枸杞子等药以养心肾之阴津。若大气下陷无力行津，三焦气化不利，水液不化，痰饮内生者，则配伍茯苓、白术等药物健脾化湿。若病程日久，大气虚陷，无以贯通心脉，出现血瘀者，则加角药郁金、佛手、甘松以行气活血。现代药理学研究亦表明，黄芪有抗病毒、免疫调节的作用，能增强病毒诱生和机体自身诱生干扰素的能力，大幅度增加干扰素的产量，从而增加合成抗病毒蛋白质的数量，是一味良好的干扰素诱生剂[5]。

对于乙型肝炎，骆师认为本虚标实为其基本病机，湿热顽毒深伏蕴结贯穿本病始终。其发病过程中，病邪深伏久羁，损伤正气，正虚抗邪无力而邪恋不解。骆师在临证时祛邪不忘固护正气，在利湿解毒的前提下，给予大剂量黄芪增强正气，临床实践证明此法对乙肝抗原转阴有一定的效果，临床药理实验也证明黄芪有保肝、调节免疫等功能。

案3 某某，男，18岁，2016年3月10日初诊。主诉：胸闷、心悸1个月。患者1个月前感冒，未予治疗，后出现胸闷、心悸、心慌、运动后气促，就诊我院，查心肌肌钙蛋白：8μg/L，舌暗，苔白腻，脉沉细。西医诊断：病毒性心肌炎；中医诊断：心悸；辨证：心气虚陷，内有痰湿。治法：补心气定悸，化痰安神。处方：黄芪60g，桑椹30g，麦冬30g，五味子30g，党参30g，酸枣仁30g，太子参30g，枸杞子30g，石菖蒲10g，远志12g，郁金15g，佛手15g，茯神15g，甘松10g。连服30剂。

2016年3月10日复诊：患者诉偶胸闷心悸，复查心肌肌钙蛋白恢复正常。

按患者素体心气不足，复感风邪，内舍于心，恰如《诸病源候论》所言：“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪之所乘，则使惊而悸动不安。”心气不足，无以行血，见舌暗、脉沉细。心气虚陷，故见胸闷、心悸、心慌。本案重用黄芪益气升陷；生脉散补其心气、强心；合桑椹、枸杞子等药以养心肾之阴津、清心除烦；酸枣仁味入心经，安神，兼能滋养心、肝之阴血，与石菖蒲、远志、茯神这组角药合用共奏养心安神定悸之功；郁金、佛手、甘松三药行气活血，使本方补而不滞。诸药合用益气养阴安神，效果显著。

4 妄用泻利黑变至，巧用黄芪痼秘离

大黄、芦荟、番泻叶等药经临床证实对便秘具有卓效，但妄用泻药弊大于利。《丹溪心法》有言：“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”现代研究亦表明，长期服用含有蒽醌类的中药可导致大肠黑变病[6]。骆师在临床常用黄芪汤加减治疗便秘，避免了滥用蒽醌类药物产生的副作用。方中重用黄芪补肺气，肺气充沛，则肃降有力，腑行便畅；芒硝润燥软坚；瓜蒌润肺化痰；火麻仁滑肠通便。诸药合用，标本兼治。对于气阴两虚便秘，以增液汤合黄芪汤，既增液行气帮助通便又预防滋阴药碍胃，一举两得；脾肾阳虚型便秘，则以济川煎合黄芪汤加减，亦有良效。现代药理研究也证明，黄芪能增强小肠运动和平滑肌紧张度，促进小肠氧化代谢[7]，从而帮助排便。

案4 某某，男，66岁，2016年1月5日初诊。主诉：排便困难3年余。患者排便费力，常1周1行。腰酸不适；舌暗，苔少，脉沉细。诊断：便秘。辨证：肾虚无力排便。治法：益肾补气通便。处方：黄芪20g，五味子6g，女贞子15g，茯苓15g，肉苁蓉10g，地黄15g，山药30g，玉竹15g，山茱萸15g。服用14剂。2周后患者来诉，排便无力感明显好转，大便次数3日1行。偶有腰酸；舌暗，苔少，脉沉细。观其舌脉，肾虚仍在，予原方继续服用14剂。3诊时患者诉排便通畅。大便3日1行，无排便费力感。

按患者年逾八八，肾气衰弱，故见腰酸不适，肾虚无力推动大便排出，见排便困难。故补肾益气为要务。以黄芪补气通便；用六味地黄丸之三补(地黄、山药、山茱萸)滋肾阴；肉苁蓉补肾阳、益精血、润肠道，女贞子补益肝肾；茯苓健脾强肠；玉竹养阴润燥。二诊患者症状好转，效不更方，巩固疗效。

5 扶正止汗养气血，虚劳喘咳效验灵

骆师将黄芪应用于围手术期，取得了满意的疗效。骆师认为围手术期术前要求禁食，脾胃失于摄纳，故有不同程度上的受损；术中失血，气随血脱，以致气血津液亏虚；术后卧床，气血失于健运。这些均可导致患者身体虚弱，甚则营卫失调而出现自汗、盗汗等。骆师治之常以大剂量的黄芪，配合黄精、白芍以益气养阴、固表敛汗，配合白术、当归以补气生血、健脾止汗，或配以黄芪桂枝五物汤以调和营卫、顾护脾胃，从而收到益气养血、止汗敛汗的作用。

骆师常以补中益气汤加减治疗哮喘，使用较大剂量的党参、黄芪、当归以补脾益肺，健运痰湿，正如朱丹溪所谓：“哮喘专主于痰。”伏痰是哮喘的主因，痰的产生与脾虚关系密切，脾主运化，化生水谷精气，运化水湿，脾失健运则不能运输水津，津液凝聚成痰，进而伏藏于肺，故是方治疗伏痰哮喘有效。骆师治疗时并取小青龙汤中麻黄、桂枝宣发肺气、利水以化里饮，五味子、射干敛肺止咳，一宣一降，调节肺之气机正常运行。在改善患者的体质、减少哮喘发作次数上有着很好的疗效。

案5 某某，男，41岁，2015年1月11日来诊。主诉：咳嗽、气促10余年。患者10余年前因咳嗽、咳痰、气喘就诊于当地医院，诊断支气管哮喘，服药后(具体不详)症状缓解，但每于受凉时发作，今为进一步治疗就诊我院，辰下：咳嗽、气促、胸闷、舌淡，苔白，脉弦数。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮喘。辨证：气虚肺郁证。治法：补益肺气，宣肺止咳平喘。处方：党参45g，黄芪45g，射干30g，麻黄10g，桂枝10g，五味子10g，葶苈子10g，甘草6g，当归10g。服用7剂。二诊时患者诉症状好转，发作次数减少，嘱患者原方带回，症状发作时服用，后患者来诊诉每次发作，单服次方可控制症状。

按患者哮喘长期反复发作，气血亏虚，肺气不足，故见气喘时有发作。方以黄芪大补肺气，升运宗气，合当归“主治咳逆上气”缓

解支气管痉挛[8]；观其舌脉，外感内饮，加麻黄、桂枝宣发肺气、利水以化里饮；五味子、射干敛肺止咳，调节肺之气机正常运行。药症相符，故效果明显。

6 结语

骆杰伟主任在临床上灵活运用黄芪，与诸药配伍，达到固表止汗、温中补虚、利水消肿、行气通络等功效。并强调使用黄芪时需知其禁忌，审证用之，不可因为贪图疗效，一味使用大剂量。如果不辨证施药，往往会适得其反，出现皮肤瘙痒、丘疹等副作用[9]，少数病人服用黄芪甚至引起间质性肺炎、或间质性肾炎等不良反应，亦应引起重视。对于此类病人，应当及时停药，并积极处理不良反应。总之，临证用药时当以辨证为主要依据，针对不同病机，使用不同药物配伍，做到药症相符[10]，也可适当参考现代药理研究成果，从而提高疗效。

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