陈建杰平肝养血法治疗乙肝不寐经验※

● 薛建华 吴香香 杜秀萍 成 扬，3 指导：陈建杰，3

不寐，在现代医学中又称之为“失眠”，是指经常性地出现睡眠不正常的情况，是社会上较为常见的一种疾病。随着当代社会生活节奏的加快，人群中生活习性的改变，心理生理等各方面压力的增加，以及诸如环境污染等多方面的原因，不寐的发病率呈日益增长的趋势。当一个个体存在着长期而持续的不寐情况，则可以严重危害个人的身心健康，降低个人的注意力、判断力、记忆能力和日常的工作能力，同时也会容易出现易激惹、焦虑、抑郁、恐惧等心理状况，也进一步影响着免疫能力、抗病能力，从而导致常见的其他慢性内科疾病的发生及进展[1]。由于慢性乙肝病因的关系、家庭社会因素以及慢性乙肝呈现着慢性化及进展性，极大程度地给患者造成了身心压力，因此，不寐证较为常见。

陈建杰教授是上海市名中医、浦东新区首批名中医、曙光医院二级教授。陈建杰老师从事肝病临床实践工作四十余年。长期治疗慢性乙肝的过程中，对于常见的不寐证患者，陈师采用健脾平肝养血安神法进行辨证施治，取得了良好的疗效，笔者现将老师治疗慢性乙肝不寐证患者的临床经验进行归纳总结，现汇报如下。

1 病因病机分析

1.1乙肝的根本病机以及肝与不寐的关系首先，慢性乙型肝炎在传统医学中称为“肝着”“胁痛”“黄疸”等，其临床上通常表现为不同的疾病症候。总体而言，大部分慢性乙型肝炎的患者可以表现为恶心欲呕、乏力、腹胀、肢体困乏、纳差、小便色黄、皮肤黄染、便溏、失眠多梦、苔腻等常见的症候群。而湿热邪毒伺机侵入到人体，进而蕴伏于肝脏，导致慢乙肝的病情呈反复发作的态势，起伏不断，病程缠绵，难以治愈。本病变化漫长而复杂，这和“湿邪”黏滞的病理特点相符合。正如《金匮要略》曰：“黄家所得，从湿得之”；湿邪既可从外感受，亦可自内而生[2]。因此慢性乙肝的根本病机为湿热邪毒内犯于肝。

肝与不寐有着密切的关系，这需要从肝的生理功能阐述。“肝藏血、血舍魂”是肝的基本生理功能。古代医家唐宗海在《血证论·脏腑病机论》提出：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是为血海。凡周身之血，总视血海为治乱。血海不扰，则周身之血，无不随之而安。肝经主其部分，故肝主藏血焉。”肝为心之母，脾为心之子，心之气血源于脾胃的运化，中焦的司运又赖肝脏的疏泄，其中肝具有藏血功能。而《灵枢·本神》谓“心藏脉，脉舍神”“肝藏血，血舍魂”“随神往来者谓之魂”。因此魂乃肝之阳气，由肝血所舍，而血不舍魂，则寐难安稳[3]。

1.2导致不寐的原因之一：脾失健运，营血不足乙型肝炎病毒是一种湿热之邪，初犯于肝。由于湿易困脾、肝病传脾的生理特点，往往可导致脾胃受到损伤，尤其以伤脾最为显著，而肝郁则乘脾，进而脾失去健运，导致营血不足以生化，容易导致心神不宁，进而发展为失眠。正所谓脾为后天之本，是气血生化之源，色黄居中焦，上能滋养心神，下可充养肾精。《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，也提示了脾失健运及营血亏虚所致不寐的情况。

1.3导致不寐的原因之二：肝郁化火，上扰心神古有云“气之余即为火”，气结日久则化生为热，火热蕴积于肝经，肝热炽盛，上冲而扰神魂，热邪上扰则乱心神，心神不能，则症多表现为情志抑郁、胸腹胀满、头晕、乏力、易烦易躁易怒等临床特征表现。而从肝的生理学特征来说，肝主疏泄是一个基本的功能，表现为肝拥有疏通、条达、舒畅以保持全身气机疏通畅达的生理功能[4]。正所谓肝为刚脏，其生理特点主动主升，然而肝郁则化火，上扰至心神，使情志呈现为亢奋的状态而难以受到抑制，则症见失眠及多梦。肝藏魂的功能受到影响，魂不内藏，则神明被扰，也可致不寐[5]。金元四大家的朱丹溪首次提出了“司疏泄者，肝也”的理论。因为人体经络脏腑、津液、气血、阴阳、营卫等，无不通过升降出入的气机来相互联系。通过肝之疏泄的功能，能使得各脏腑气机出入达到平衡状态，对于人体而言具有举足轻重的作用。《素问·刺热论》曰：“肝热病者，热争而狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得卧。”提示了邪客肝经，气机不畅，热势内争，魂不安藏，出现不得安卧[6]。另外胆作为中正之官，喜好宁静而厌恶烦扰，好通利而厌抑郁。肝胆脏腑特点为两者互为表里，两者的生理功能与神志活动密切有关。若逢七情妄动，则肝胆之火郁而不伸，炼液为痰，痰火进一步上扰于心神，令人心神不宁而致不寐。

2 临床诊疗特色

2.1极其重视对原发病的辨治首先慢性乙肝不寐的原发病为慢性乙型肝炎，陈师反复强调，对于慢性乙肝的治疗，当从湿论治。不寐在慢性乙肝的患者中较为常见，多由于乙肝久病迁延，气血失调，由肝及脾及肾及心，临床表现常常以虚证为多见，而人体的正气亏损，自然界湿热疫毒乘虚而入，正邪交争致正气亏损更甚。因此正虚多表现为脾虚之证，而邪实主要为湿邪阻滞。因此，抓住慢性乙肝的特点，在遣方用药方面，健脾化湿是根本的措施。陈老师在处方上，善于使用四君子汤化裁，通过健脾之法，达到脾气健运，湿邪得去的目的。

2.2以平肝为首，养血安神为辅

陈师治疗慢性乙肝不寐证，严格遵守祖国医学“整体观念和辨证论治”的指导思想。慢性乙肝不寐较一般的不寐证有所不同，因此在辨证论治过程中，当以平肝为首，养血安神为辅。在处方择药的时候，特别注重疏肝平肝。陈老师特别擅长使用柴胡、枳壳、制香附三味药物，辅以黄芩、山栀等清热泻火类药物，随后又重用珍珠母、煅磁石两味药物，以达到平肝的目的。而“肝藏血、主疏泄、喜条达”，若肝不藏血则气机逆乱，进而魂无所依，均可导致不寐证的发生。陈老师常辅以当归、白芍、合欢皮、夜交藤等养血安神药物，可以提高治疗效果。

2.3注重心理调护和适宜技术应用陈师在为病患诊治的时候，特别关注对于患者身心健康进行全方位的调护。传统医学的理念，尤其注重“整体观念”，而“天人合一”这四个字，从范围更广的方面阐述，意味着医者需做到对患者家庭、工作、疾病、心理、气候等多方面的了解。因此，对于初诊的患者，陈老师经常花较长时间在病人及家属身上，不仅仅在问诊方面极为详细，而且在医嘱的嘱托、对于患者生活习惯的建议、对于家属相关注意事项的叮嘱方面也是十分重视的。长期的慢乙肝患者往往存在着较大的心理压力，通过心理调护，使患者及家属对于本病有着更深刻的认识，进而对于临床疗效有极大的促进作用。

此外，陈师也擅长使用穴位按摩、中药塌渍等相关的适宜技术，在适当的条件下，给予病人及家属进行一定的指导，在家自行操作，也取得了意想不到的效果。例如，对于门诊患者，陈老师会着重介绍相关的手掌穴位(中冲，手心区，心肺区)，嘱咐患者对双手掌全面按摩数分钟后以右手掌搓左手背以及左手掌搓右手背各数分钟，最后按摩心肺反射区、手心反射区、中指的中冲点各数分钟，同时，采用中药汤剂的药渣再煎汁4000ml，将药汁凉至40℃左右，进行中药塌渍疗法。这些适宜技术的运用，也很大程度上提高了对患者的临床疗效。

3 典型病例

陈某，女性，56岁，退休职工，2014年6月10日因“反复肝功能异常10年伴失眠1个月”初诊。有乙肝大三阳病史20年，反复肝功能异常10年，有乙肝家族史，3个月前，其兄殁于肝癌。近1个月患者反复出现失眠情况，来院前于外院化验检查：肝功能：ALT 92U/L，AST 68U/L，TBIL 23.7umol/L，A 44.6g/L，G 34.8g/L，HBV-DNA：4.5E+6copy/ML，刻下：喜太息，近日倍感乏力倦怠，胁肋胀痛，情绪不畅，夜晚入睡困难。舌质偏红，苔薄黄，脉弦。证属：肝郁脾虚。治以：健脾平肝养血安神。处方：苍术12g，白术12g，柴胡9g，白芍12g，白茯苓12g，合欢皮9g，夜交藤30g，煅磁石30g，珍珠母30g。其中珍珠母及煅磁石先煎半小时，其余各药煎之前需用凉水浸泡半小时后，头煎采用大火将药煮至沸腾，随后改用小火煎煮约20分钟，二煎煎煮约15分钟，两次煎药共取汁200ml，每天早晚分2次餐后温服。上方连服14剂。西药处方：恩替卡韦0.5mg每日1次空腹服用。

2014年6月24日二诊：乏力改善，胁肋胀痛感消失，情绪改善，夜间睡眠较就诊前有所增加，入睡时间减少，略感口苦，泛酸，大便畅，日行1次，质地软。舌质红，苔薄白，脉弦。复查肝功能：ALT 46U/L，AST 39U/L，TBIL 19.6umol/L，A 46.5g/L，G 33.6g/L。给予上方苍术改9g，垂盆草改12g，夜交藤改15g，加煅瓦楞30g、乌贼骨9g。继服28剂。

2014年7月26日三诊：患者仅诉轻度乏力，无腹胀，无腹痛，情绪佳，夜间睡眠可，无溲色加深，无口干口苦，无泛酸恶心，大便通畅。舌质淡红，苔薄白，脉弦。复查肝功能：ALT 20U/L AST 18U/L TBIL 18.5umol/L A 46.3g/L G 34.2g/L。HBV-DNA：低于检测下限。处方：苍术9g，白术12g，柴胡9g，白芍9g，白茯苓12g，合欢皮9g，夜交藤15g，煅磁石15g，珍珠母15g，苦参6g。继服28剂。

半年后复诊：查肝功能正常，HBV-DNA低于检测下限，B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。遂按时服用中药，随症加减，因时因地制宜，定期复查随访，随访2年有余，病情稳定，情绪佳，生活质量良好，复查未出现病情反复。

按本病患者为感受湿热之邪毒，日久致肝郁脾虚伴有湿热内滞。而脾虚为根本，肝郁为首要原因，肝脏具有主疏泄之功，因此肝郁则气滞，导致肝的疏泄之功失常，进而扰乱神明，以致不寐。主方中苍术、白术两味药物，为陈建杰教授常用方，能健脾化湿；柴胡可以疏肝解郁；白芍则有养血平肝之功；茯苓有宁心安神之效果较为显著，尤其可以辅佐苍术、白术化湿健脾；合欢皮以及夜交藤具有安神养心解郁之功效；珍珠母及煅磁石镇静安神的效果显著，以健脾平肝为主，养血安神为辅，对于本病起到较好的治疗作用。

4 结语

本病是一种慢性疾病，长期的病情进展对于患者心理、生理造成巨大的压力，同时患者的社会接受程度低，也极易加剧患者的各方面压力，加上长期治疗的经济压力，家庭压力等多方面因素，导致不寐的发生。所以说，治疗慢性乙肝不寐证的患者，首先应对原发病进行有效的控制。这就需要我们对当前西医的慢性乙肝防治指南有明确的认识和熟练的掌握，运用现有的治疗手段，对慢性乙肝进行有效地控制，是治疗本病的关键。只有当患者的原发病因得到控制，才能有效地改善患者的生存质量。慢性乙肝不寐证的患者的中医处方治疗，也应当从慢性乙肝湿热导致的肝郁脾虚证方面进行辨证论治。因此，健脾平肝养血安神法正是治疗慢性乙肝不寐的切机之法。同时，导师陈建杰教授临证过程中，特别注意对患者的整体调控，不仅仅体现在中药处方上，还包括对患者的心理处方、各种中医治疗手段的应用，往往能够取得意想不到的效果，这也是中医的优势所在。

[1]芦 玥，贾跃进，陈燕清，等.贾跃进老中医运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐经验[J].世界中西医结合杂志，2017，12(2)：171-173．

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