从三仁汤初探《温病条辨》的宣气化湿法

● 郭玉琴 鲁玉辉 剡 龙

《温病条辨》为清代医家吴瑭的名著，其开三焦辨证之先河，可谓现代温病学术研究之瑰宝。吴氏“宣肺气而化湿浊”的治法在其中彰显无遗。上焦篇43条注言：“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”，因湿性氤氲，困遏气分，胶滞缠绵，法当以宣启肺门、驱湿化浊。故吴氏曰：“惟以三仁汤轻开上焦肺气”，方可治愈湿温初期邪阻上焦见证。现如今三仁汤被广泛地运用于临床，其体现着吴鞠通的宣气化湿治疗大法，本文主要以三仁汤为始，探析《温病条辨》中的宣气化湿法，以期为临床诊疗提供参考。浅知薄见，还望指点。

1 三仁汤——温病宣气化湿第一方

依条文“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡……三仁汤主之”，可知三仁汤适于治疗湿温初期，邪遏气分，湿重热轻病证。湿温邪气初袭，首先困滞上焦肺气，致卫气受累，故见诸症。湿属阴邪，具有黏腻胶着的性质，故“病难速已”。吴氏予三仁汤主之，其意在以芳香宣化之法，轻开肺气，淡渗化湿。娄杰对此颇有体会，其在《温病指南》中提到：“只能以辛开淡渗徐徐疗治，勿求急功，以湿邪柔腻，势虽缓而难速愈也。”[1]张保春教授将三仁汤验之于临床[2]，用以治疗化脓性扁桃体炎，病机属外感发热，余热未清，湿热内蕴，气机不畅者，获得了显著的疗效。

根据研究统计[3]：《温病条辨》全书附方208首，用杏仁者共计24方，且主要是取其轻宣上焦、开达肺气之效。由此可见吴鞠通拟方素来善用杏仁以宣通肺气。另外三仁汤中含白蔻仁，配厚朴、半夏芳香理气、燥湿除满；生薏仁加白通草、飞滑石甘寒之品以清热渗湿，佐以竹叶清热开郁利湿。三仁汤全方组配正是“分消上下之势”[4]、三焦同治的立意体现。但三仁汤实则亦昭示着吴鞠通十分重视的宣气化湿法。

2 宣气何以化湿

据《医原·湿气论》所载，关于湿气“治法总以轻开肺气为主……启上闸，开支河，导湿下行以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解”[5]。此言阐明了宣气得以化湿的作用机制。彭锦[6]、王肃[7]两位学者对宣气化湿法作用机制进行了悉心探究，笔者将其总结为以下三个方面：第一，宣气则开腠理以化湿。宣通肺气，使肺之宣发肃降作用正常运行，又肺主行水，故水湿得以输散体表。第二，宣气则畅三焦以化湿。“三焦者，中渎之府也，水道出焉”[8]，即三焦具有疏通水道、运行水液的功能。故宣通肺气则周身气机通利，气畅三焦，从而助湿化行。第三，宣气则通利膀胱以化湿。“肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开”(中焦篇41条注)。所以宣通肺道则肺气得以肃降，令湿下输膀胱，随小便而化解。由此可知，吴鞠通的宣气化湿治则也包含有“提壶揭盖”之意。综上可见，此治疗大法中蕴含有“宣表、畅中、利下”的作用，而非独三仁汤也。

3 《温病条辨》中宣气化湿法的运用

3.1宣气化湿法在上焦病篇的运用吴氏在创立三仁汤的同时，提出“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之”，故对宣气化湿法的阐述，鲜见于上焦病篇。除三仁汤外，45条：方用银翘马勃散以轻化湿气、凉血祛暑，治疗湿温阻滞喉部者。46条：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之”，哕者乃胃气上逆而发，吴氏以宣痹汤清开上焦肺痹，“不治胃而治肺，使肺气宣降正常则哕自止”[9]。47条：吴氏再创宣气化湿方——千金苇茎汤加杏仁、滑石。该条文主要论述用“苇茎汤轻宣肺气”、平息宁喘，佐用杏仁、滑石以通窍泄热化饮。若临证时巧妙合用宣气化湿方以治上焦湿热病证，往往会取得更显著的疗效。如石岫岩等[10]通过临床研究：在使用西药治疗40例湿热阻肺证肺胀病的基础上，加服苇茎宣痹汤，可有效改善患者的咳嗽、喘息等症状；并且统计学数据显示加服中药治疗组总有效率比对照组高出20%。

3.2宣气化湿法在中焦病篇的运用对于湿热阻滞中焦病证，吴氏认识到“肺脏受生于阳明……故肺经之药多兼走阳明，阳明之药多兼走肺也……虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中”(中焦篇41条注)。因此，对于湿热邪犯中焦之疾，可予宣气化湿法结合畅中祛湿，使入肺之药兼走中焦，中焦之药兼走肺而治之。

诚如中焦篇41条注中所言：“虽云三焦，以手太阴一经为要领……则三焦具备矣”，故吴氏用三石汤治疗暑温蔓延三焦且邪在气分者。55条：吴氏指出：邪自口鼻而入所致的中焦湿热病证，当“以上焦为邪之出路”，用蒌皮、枳壳、桔梗宣通上焦，配以香豉、郁金、降香末开郁辟浊。63条：黄芩滑石汤主要用于治疗湿热衡重病证。吴氏用黄芩、滑石、茯苓皮清热利湿，白蔻仁、猪苓宣渗湿浊，配伍大腹皮、通草宣开气机，众药合奏宣祛湿热从小便而出的功用。39条：半夏泻心汤方证中，加杏仁以“开肺与大肠之气痹”，用治阳明湿热胶结壅阻气分者。65条则述由湿热互结熏浊经络所致湿痹证，方用宣痹汤。结合上焦病46条可知，宣痹汤实乃治疗上、中焦湿热痹阻之良方。笔者认为方名中的“宣”字即宣气之意，取自“杏仁开肺气之先”。67条指明“气不主宣”乃风暑寒湿诸邪纷感杂沓之机要，故拟用杏仁薏苡汤，方中便以杏仁为君药奏宣气退邪之效。

3.3宣气化湿法在下焦病篇的运用关于湿邪留滞下焦的病证，吴氏循《素问》曰：“湿伤于下。下焦乃少阴癸水，湿之质即水也，焉得不与肾水相合”，其认为“肾与膀胱为夫妻，泄膀胱之积水，从下治……脾为肾之上游，升脾阳，从上治”(下焦篇42条注)。因此在下焦病篇，吴氏鲜少论述宣气化湿法。但此病篇中关于宣清导浊汤运用的论述，尚可凸显宣气化湿治则的真谛。吴氏曰：“盖膀胱主气化，肺开气化之源，肺藏魄，肛门曰魄门，肺与大肠相表里之义也”(下焦篇55条注)。根据现代医学理论：肠道内气体由肺部排出的量比由肛门排泄的量高出约20倍[11]。这无疑与“肺与大肠相表里”的中医理论是共通的；同时也为吴氏“湿伤于下”从肺治的学说提供了理论依据。吴氏在宣清导浊汤中取寒水石由肺至魄门，径直泻热宣气化湿，与二苓协同蠲驱湿邪。再佐以蚕砂、皂子燥湿辟浊，诸药合用共奏宣通气机、清化湿热之功，使下焦久郁湿浊得以化，肠道闭塞之气得以通。

4 吴鞠通宣气化湿法的用药特点

综合上述方证，笔者仔细探究吴鞠通的宣气化湿法的用药特点，总结如下。

第一：善用杏仁配伍滑石宣气利窍。在众多宣气化湿方中，吴氏最常用杏仁配伍滑石。其中，以千金苇茎汤加杏仁滑石方最具代表性。滑石具有利水渗湿、清暑解热的功效，是湿温病常用药。以杏仁配滑石，乃借滑石通利窍道之用，促使杏仁所宣之气得以通利，助湿化行，二者合用实乃宣气法的最佳药组。此药组被广泛用于治疗上、中焦病证，如杏仁汤、宣痹汤、三加减正气散等等。除此之外，吴鞠通亦惯用杏仁配伍石膏、厚朴、白通草，其意均为助杏仁宣气。

第二：以“宣气”为主，“化湿”为辅。吴氏认为，以芳香辛轻之药宣开肺气，则湿邪自然受气推动而化。故从君臣佐使的角度而言，吴氏所立宣气化湿之方药，具有以“宣气”为主，“化湿”为辅的特点。如千金苇茎汤加杏仁滑石，从药量而言，苇茎药量虽小于薏苡仁，但主以苇茎甘寒轻浮、善宣肺气为君药。方中辅以冬瓜仁清上彻下，薏苡仁甘淡渗湿，二者为臣药。君臣佐使，主辅之别。仔细探究杏仁滑石汤、三香汤等宣气化湿方皆可体现本特点。

第三：遵循“治上焦如羽，非轻不举”的原则。虽“治上焦如羽”的适用病证范围在温病初期肺卫表证[12]，但笔者认为，此言之真谛在于具体问题具体分析。吴鞠通将宣气化湿法广泛运用于上、中、下三焦的具体病证中，用“治上焦如羽”的基本精神进行具体分析治疗。而此法以“宣气”为主，且所宣之气为肺气。“肺位最高，药过重则过病所”，故药当以质地轻浮为宜。如杏仁、桔梗、淡豆豉、苇茎等皆为“轻而如羽”之品。

5 临床验案

鲁玉辉教授在宣气化湿法的使用上颇有心得。今择取验案1则。

刘某，女，42岁。2017年5月16日初诊。主诉：头面、下肢浮肿1月余。患者无明显诱因出现颜面部、下肢浮肿，晨起眼睑、面部肿甚，带有紧绷感；午后下肢浮肿显著。血、尿常规及肾功均无明显异常。西医诊断为特发性水肿。刻诊：头面、双下肢水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。苔白腻，脉沉缓。中医诊断为水肿，辨证为水湿浸渍，予行气化湿，利水消肿之五皮饮治疗。处方：陈皮10g，茯苓皮30g，大腹皮20g，桑白皮15g，冬瓜皮20g，泽泻12g，白术12g，甘草3g。7剂。每日1剂，每日2次，水煎服。

2017年5月23日二诊：浮肿有所减轻，但头面、下肢仍有浮肿，尚胸痞。考虑乃水湿困阻三焦，气机不畅所致，宜宣开肺气，助湿化行。故予上方加桔梗6g，杏仁10g，紫苏梗20g，豆蔻10g。7剂。

2017年5月30日三诊：服药后大小便通利，水肿大减。继用上方，去茯苓皮，改用茯苓30g，改白术为30g以健脾祛湿巩固疗效。7剂。药后电话随访已痊愈。

按患者一诊以行气利水渗湿治疗，疗效不著，仍见下肢浮肿，胸痞。由此可辨，湿浊并非仅犯下焦，乃蕴结三焦也。上闭肺窍，故见胸痞；湿阻中焦，则便溏；湿浸下焦则见下肢水肿。因此本案宜合用宣气化湿法，使“气化湿亦化”。故加用桔梗、杏仁开宣肺气，苏梗既宣上又行气于中，白蔻仁行气畅中，诸药合用以达宣上、畅中、利下之效，使湿邪得以从三焦分消走泄，湿化肿自消。

综而述之，吴鞠通在临证上对于宣气化湿法的使用可谓融会贯通、卓有成效，方药运用独具一格。而作为中医学者，唯有准确掌握宣气化湿法的理论真谛，方能将该法巧妙地发挥于临床实践中，从而获得良效。

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