嘉善名医张宗良肾脏病治疗验案两则分析*

陈康张忠其徐雅萍钱静华（指导）

1 浙江省嘉善县中医医院浙江嘉善314100

2 浙江省嘉兴市中医医院浙江嘉兴314001

张宗良（1909—1983），嘉善魏塘人。其早年师承其父张吉旋，后潜心研读历代中医论著，于临床中加以实践，生前在浙北地区医名赫赫。1930年先生悬壶于嘉善县城东门，1961年被调入嘉善县第一人民医院中医科。其凭着“一个小枕头，三个手指头”，号脉诊病，治疗了成千上万的患者。连建伟教授曾撰文《张宗良先生医案选按》[1]对其临床经验进行介绍。同时，连教授对张老忠于职业、提携后进之情亦深为感怀。曾言：“（我）自幼有志于医，苦于无师传授，闻先生医名，遂日立于先生之侧，看先生诊病开方，先生允列门下，此后十余年间，常蒙先生循循善诱，谆谆教诲，严格要求。先生在《张宗良医案》自序中说：‘若能稍稍有裨益于后学者，为医学现代化贡献菲薄之力，则愿已偿矣。’”从中可见先生提携后学之一片苦心。

张宗良先生著有《张宗良医案》一书，1978年由嘉善县科学技术学会刊印，印数1000份，仅在当地发行，外界少有流传。该书共载录病种80种，验案423例，医案以内科为主，覆盖外、妇、儿及五官等诸科之疾。笔者近期研读此书，获益颇丰。特将医案中肾脏病案例两则取出，将学习体会与同道分享。

1 紫癜性肾炎

蒋某某，女，16岁。陶庄。初诊：1977年4月4日。四肢发现红点，满布如蚤咬状，不痛不痒，病起一年，苔糙，脉小，以清血热为主。处方：鲜生地30g，板蓝根、银花各12g，炒丹皮、赤芍、炒白薇、贯众、温郁金各10g，制军6g，苦参5g。10剂。

二诊：4月16日。四肢红点退尽，惟尿检蛋白+，苔薄，脉小，血热已清，今易理肾。处方：川牛膝、五加皮、威灵仙、党参各12g，泽泻、炒白术各10g，秦艽、川柏各6g，川桂枝5g。7剂。

三诊：4月23日。经尿检尚有蛋白，面浮未撤，肾病未愈，尚需继续服药。处方：党参15g，川牛膝、五加皮、补骨脂各12g，炒白术、泽泻、威灵仙、大腹皮各10g，川柏6g，川桂枝5g。10剂。

四诊：5月23日。昨日起溲下见血，苔薄，某医院化验为红血球++，蛋白++，拟前方出入。处方：碧玉散18g，小蓟炭、当归、黑山栀各10g，黄柏6g，淡竹叶、木通、通天草、琥珀末（冲）各5g，生地汁（冲）3支。5剂。

五诊：6月4日。肾病未愈，诚淹缠之候也。苔薄糙，纳好，以前方加减之。处方：碧玉散18g，怀牛膝、蒲黄炭、川断各12g，知母、当归、威灵仙、白芍各10g，黄柏、独活各6g，知柏地黄丸（吞）12g。10剂。

六诊：6月20日。今日尿检大好，红血球未见，蛋白微量，前方既效，追踪以进。处方：碧玉散18g，桑寄生、生潞党、怀牛膝、川断肉各12g，白芍、独活、威灵仙各10g，知柏地黄丸（吞）12g。10剂。

七诊：7月4日。尿检蛋白痕迹，红血球3～5，晨起面浮，苔糙黄，再理肾虚。处方：碧玉散18g，生潞党、桑寄生、怀牛膝、藕节炭各12g，小蓟炭、生白芍、蒲黄炭、白薇各10g，川桂枝3g，知柏地黄丸（吞）12g。10剂。

八诊：7月31日。今日尿检蛋白及血球均消失，情况继续稳定如衡，月经初潮，肾病向愈之兆也。再拟原法进之。处方：桑寄生、川断肉、怀牛膝、生潞党、茯苓、川断各12g，白薇、炒白芍各10g，川桂枝5g，知柏地黄丸（吞）12g。10剂。

九诊：8月16日。今日尿检无殊。症状稳定，纳便均正常，苔脉亦如前，肾病基本痊愈，仍用原法以巩固之。处方：桑寄生、茯苓、功劳叶、金狗脊、川断肉各12g，独活、炒白芍各10g，川桂枝5g，知柏地黄丸（吞）12g，参芪丸2粒。10剂。

按：过敏性紫癜属于中医“肌衄”范畴，如合并水肿、血尿、蛋白尿则又可分别归入“水肿”“血尿”及“尿浊”范畴。其病机多虚实夹杂，及时治疗尚有痊愈可能，失治误治则贻害无穷。本案患者皮疹、身痒已有一年，正邪相争时日非短。苔糙、脉小提示本虚标实，为余热未尽而正气已伤之候，当以清热凉血兼以扶正为治。治法虽定，但实际遣方用药仍需根据实际病情灵活变通方能有效。先生首诊选用银花、生地、赤芍以清气、血分热兼养营阴。佐用大黄，不仅取其凉血化瘀、引血下行之效，亦望其能泄热而保气阴。此病之本固虚，然先生认为过早温补，可助长邪热，反致坏病。且热病补气不必急于一时，唯热清、津复气方能固，故本诊未用参、术、芪等温补之品。

第二、第三诊，我们从患者苔由糙转薄、四肢红点尽退可知前药有效，体内气血之热已被遏制。血热渐消，病势渐缓，治当通盘考虑。尿漏蛋白、身有水肿为邪气伤肾，导致肾主水藏精、膀胱司开合功能的失调，是紫癜性肾炎的早期表现。紫癜性肾炎为过敏性紫癜的主要并发症，严重可继发“关格”，为古时必死之证，故先生血热稍定即着力于此。予五苓散合五皮饮加减为主方，以恢复膀胱气化功能、水津得以正常输布为主要治疗目标。佐用川柏坚肾阴、清下焦余热；威灵仙、秦艽利肾经之气，党参、补骨脂顾护先后二天；诸药合用，虚实兼顾为周全之治。

四诊，患者余热未尽，又停药20日，星星之火复起燎原。此次与初诊血热妄行于气血肌肤不同，血热郁于下焦膀胱，故表现为溲下红赤。急者治其标，当清热通淋，凉血止血。方予导赤散加减佐以小蓟炭、生地汁等凉血之品。

第五、第六诊，病情好转，血热渐止，先生减少了清热凉血药物的使用。缓则治其本，据先生多年临床观察发现，着眼脾肾，实为紫癜性肾炎的治本之道。所以在病情稳定后先生逐步增加如知柏地黄丸、桑寄生、怀牛膝等补肾药物的用量。同时合用党参，意在滋补后天，以实先天。

七诊，病情略有反复，但在加入清热凉血之品后，血尿即得到控制。八诊，月经来潮，提示有三：一则肾气已充沛；二则气血已充盈；三则血热已清，气血已循经畅行，故先生称其为“向愈之兆”也。此诊用药先生再减清热药物，仍以滋补先后二天为首要目标。九诊，大局已定，先生效不更法，同时加用黄芪，以期达到益气摄血巩固疗效的目的。

此案共计九诊，先生记录甚为详细，将复杂多变的病情、医家的随证之治及其临床的感悟一一展现在读者面前，具有很高的学习借鉴价值。

2 急性肾炎

朱某某，女，8岁。住本院内科7-8床。初诊：1965年10月9日。患儿住院已4天，西医诊断为急性肾炎，注青霉素、服双克等药，全身浮肿有增无减，家属要求改服中药治疗。周身浮肿，小便混浊，无咳呛，苔薄糙，脉小带数，此风水之病，治以祛风行水。带皮苓、冬瓜皮各12g，车前子、泽泻各10g，五加皮、防己各6g，浮萍草、通草各5g，麻黄、生姜皮各2g，细辛1.5g。服药1剂，症见减轻，服3剂肿渐退，共服6剂，浮肿全消，尿检正常而出院。

按：《金匮要略》指出：“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”[2]此案患者全身悉肿，当发汗利小便并用。麻黄、浮萍、细辛、生姜皮是先生发汗常用的药物组合。因其深谙清代吴氏“治上焦如羽，非轻不举”的治上焦之道，故上述四药先生一般用量较轻，而从疗效的反馈来看，前人之言果真不谬。五皮饮是先生利小便的常用方，由于宣肺已有麻、辛，故去桑白皮；因无腹胀，故去大腹皮；加用车前、泽泻可引水湿自膀胱而去。而加用五加皮则是先生借鉴《麻科活人全书》五皮饮之法，五加皮的使用不仅能增强五皮饮祛水湿的效果，又有实脾肾之功，可防水湿趁虚而入。观先生此方，攻补兼施，面面俱到，故此案疗效显著，而不留有后患。

3 小结

众所周知，肾性疾病病情复杂多变，诊断的金标准是肾脏穿刺病理活检。大部分的医生都会根据病理报告选择中西医结合的治疗方案，但疗效并不完全尽如人意。由于时代的限制，先生治疗肾病不能得到病理的支持，这反而促使先生使用纯粹的中医辨证思路进行治疗。虽然其存世医案不多，但存留的医案疗效确切、内容翔实、有始有终，我们仍可从中探究中医治疗肾病的精髓，若能举一反三，必能大有裨益。

[1]连建伟.张宗良先生医案选按[J].浙江中医学院学报,1990，14(1)：53-54.

[2]张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：54.