国医大师张大宁治疗早期糖尿病肾脏病经验浅析※

● 郭晓红 范 军

国医大师张大宁教授是中医肾病学国家授衔专家、首批享受国务院特殊津贴专家，是中国中医药研究促进会会长、天津市中医药研究院附属医院名誉院长，是中医肾病学的奠基人之一。在多年的学术研究和临床实践中，张教授提出的“心-肾轴心说”“肾虚血瘀论”和“补肾活血法”等，为中西医学术界所认可，为中医肾病学理论的发展奠定了坚实的基础。

糖尿病肾脏病(Diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病(Diabetes mellitus，DM)严重的微血管并发症之一，我国DKD发病率的逐年升高，已成为仅次于各种肾小球肾炎导致终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)的第二大原因[1]。相关数据表明[2]，糖尿病肾脏病一旦进入临床期，肾脏损伤将难以逆转，因而在糖尿病肾脏病发病早期，即出现持续微量白蛋白尿(Urinary microalbumin，mALB)时及早治疗，为防治早期糖尿病肾脏病的关键。传统医学中并无糖尿病肾脏病一词，根据其腰膝酸软、倦怠乏力、口渴多饮、浮肿、小便浑浊等临床表现，可归属于传统医学中“消渴病·下消”“水肿”“尿浊”“关格”等范畴，外感、饮食、情志等均可导致糖尿病肾脏病的发生发展。张教授从事中医临床肾病多年，对糖尿病肾脏病的病机分析、证候演变、治疗用药等方面有自己独到的完整理论和经验。现将张教授治疗早期糖尿病肾脏病的经验介绍如下。

1 强调“虚”“瘀”“湿”的基本病机

张教授在长期的学术研究和临床实践中得出，“肾虚血瘀”是慢性肾脏病的基本病机，“补肾活血法”是治疗慢性肾脏病的基本治法，糖尿病肾脏病亦是如此。张教授指出，糖尿病肾脏病病程日久，病证复杂，表现以本虚为主的虚实夹杂病证，而“虚、瘀、湿”是早期糖尿病肾脏病的基本病机，其中“虚”为脾肾气阴两虚，且以肾虚为本，血瘀贯穿疾病始终，湿邪黏腻，加重病情进展。

1.1以肾虚为本，兼有脾虚糖尿病肾脏病是由糖尿病迁延日久而成，《外台秘要》谓“三消者，本起于肾虚”，陈士铎《石室秘录·消渴》中明确指出“消渴之证，虽有上中下之分，其实皆肾水不足也”，消渴日久，肾脏愈虚，则发为糖尿病肾脏病，而究其根本，皆由肾虚引起。肾为先天之本，主封藏，肾脏失养则精血亏少，封藏失职，且肾主一身之阴阳，肾虚则不能蒸腾津液上承，使津液不经布散而直趋于下，致使精微下泄流失。先天不足则后天失养，表现以脾虚为主，脾脏失养则无以运化水谷、转输精微，不能为胃行其津液，且脾虚则失于统摄，精微易溢于脉外而流失。因此，糖尿病肾脏病“虚”证表现以肾虚为主，兼有脾虚，而早期糖尿病肾脏病病变较轻，表现为脾气不足和肾气阴两虚证，且以肾虚为本。

1.2瘀血阻滞，贯穿始终肾藏元气，《医林改错》谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾气不足，无以推动血液，血液运行迟缓，则滞而成瘀；肾阴不足，失于滋养，虚热内生，煎熬津血，血液黏滞不畅亦可成瘀；肾主水，脾主运化，均参与水液的生成，脾肾不足则津液亏少，“血尤舟也，津液水也”，津液亏耗不能载血，血行不畅尤可塞而成瘀，且“久病成瘀”“久病入络”，皆可导致肾络瘀阻的形成。因此，脾肾亏虚可致血瘀，而早期糖尿病肾脏病又以肾虚为本，肾虚即可成瘀，以此可致肾虚血瘀。

1.3湿邪黏腻，加重病情“肾者，胃之关也”，肾者水脏，主津液，肾气不足，气化失常，无以调节全身水液代谢，水液停聚体内而生湿；脾居中焦，为气机升降之枢纽，津液需经脾的转输输布全身，脾气不足，则津液输布障碍，聚而生湿；同时，“血不利则为水”，瘀血内生，壅滞气机，阻碍中焦气机运化而生湿。因此，脾肾不足，瘀血阻滞，皆可致湿邪内生。

由以上可知，张教授认为早期DKD的基本病机为“虚”“瘀”“湿”，然而三者之间并不是孤立存在的。“虚”表现为脾肾气阴两虚，其中肾虚是DKD发病的基础；“因虚致瘀”，肾虚形成血瘀，而血瘀又可作为新的病理产物加重肾虚；“因虚生湿”“因瘀致湿”，脾肾亏虚，瘀血阻滞，则生湿邪，而湿性黏腻，阻碍气机，又可加重脾肾的虚损和瘀血的阻滞。由此可知，早期糖尿病肾脏病以肾虚血瘀为基，兼夹脾虚湿滞。因此，张教授提出以“补肾活血”为根本大法治疗早期糖尿病肾脏病，治以补肾活血，健脾祛湿。

2 补肾活血之法，健脾祛湿之治

张教授指出，肾虚是早期DKD发病的根本，肾虚致脾虚，肾虚致血瘀，血瘀作为新的致病因素又可加重肾虚，肾虚、脾虚、血瘀又可致湿，因此，究其根本治法，当以补肾活血为基，健脾祛湿为要。早期糖尿病肾脏病病证较轻，临床症见腰膝酸软、倦怠乏力、口渴多饮、纳呆、小便频数、舌暗红或有瘀斑、苔少、脉细无力或沉涩等，方以张教授自拟糖肾1号方合生脉散治疗，治以补肾活血，健脾祛湿，主要药物为黄芪、党参、白术、麦冬、五味子、丹参、川芎、赤芍、三棱、石斛、蒲公英、败酱草、苦丁茶。

2.1补肾活血为基“邪之所凑，其气必虚”，张教授认为，“虚”是糖尿病肾脏病发病的根本。因此，张教授主张以大剂量黄芪以补虚。黄芪甘温，《药性赋》谓黄芪可“温分肉而实腠理，益元气而补三焦”，《汤液本草》中提到黄芪可“补五脏诸虚不足，而泻阴火、去虚热”，方中以大剂量黄芪，常用30g～90g，大补元气，以补先天之不足。现代研究表明，黄芪具有减少蛋白尿、调节免疫、抗炎、抗氧化、延缓肾脏纤维化等作用[3]。

糖尿病肾脏病也称为糖尿病性肾小球硬化症，而血瘀是DKD肾小球硬化的病理基础[4]，方中以多味活血药配伍，以除肾络之瘀。其中丹参养血活血，《本草便读》谓：“丹参，功同四物，能祛瘀以生新……为调理血分之首药”；川芎为“血中之气药”，行气活血，且辛散温通，具有通达气血之效；赤芍性苦微寒，凉血逐瘀之力效佳，常用于血瘀兼热象者；三棱破血行气，活血之力强，可攻逐瘀血。对于瘀血较重者，张教授常在方中配伍虫类药物如水蛭、僵蚕等，《本草汇言》曰：“水蛭，逐恶血、瘀血之药也”，且水蛭“性又迟缓善入”，使坚积易破而不伤生血；僵蚕味辛咸，入血分尤可逐瘀散结。现代研究也表明[5-7]，丹参、川芎可抑制早期DKD内皮炎症反应，减轻内皮细胞损伤，保护内皮功能；水蛭具有抗血栓、降血脂等功效，同时，水蛭还可降低尿蛋白，保护肾功能。

2.2健脾祛湿为要方中以党参、白术健脾益气，同时，补后天之虚以助先天之养，可增强黄芪益元气之效，白术还可燥湿利水；麦冬养阴生津，五味子滋肾涩精，配合黄芪、白术以达健脾补肾，益气养阴之效；石斛益胃生津、滋阴清热，滋养胃肾之阴；蒲公英、败酱草、苦丁茶等清热化湿解毒，诸药合用，脾肾同补，气阴同治，湿瘀同祛。

2.3临证不忘加减化裁早期糖尿病肾脏病病证复杂，临床中兼夹不同证型时，应及时辨别，随症加减。若表现为腰膝酸软、头晕耳鸣、口干咽燥等肝肾阴虚之候者，常配伍二至丸加减，以女贞子、墨旱莲滋肾养肝，清热凉血，增强糖肾1号方中滋补肝肾之力；肢体困倦、食纳欠佳、苔黄脉滑者，系脾胃湿热所致，配以二陈平胃散加减以清热利湿；尿浊、尿频、夜尿增多，蛋白等精微外泄者，配伍芡实、覆盆子、煅牡蛎等益肾固精，收敛固涩；水肿表现明显者，配伍五苓散、猪苓汤、五皮饮等利水消肿。

3 小结

张教授指出“虚、瘀、湿”是早期DKD的基本病机。其中，肾虚是早期DKD病情进展的基础，治以补肾为本；血瘀是加重病情进展的关键，并贯穿疾病始终，治以活血为要，通过补肾促进活血，应用活血增强补肾；湿性重浊，缠绵难愈，是阻碍病情恢复的重要因素，脾肾得补，瘀血得散，则湿邪可除。因此，补肾活血，健脾祛湿是早期DKD的基本治法，以期在DKD早期及早治疗，防止病变进展，保护肾功能，提高患者生存质量。