李祥云治疗继发性不孕症伴过敏性紫癜验案1则

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

不孕症是指女子婚后同居1年，未避孕而未受孕者；或曾有过妊娠，而后未避孕而未再受孕者。不孕症是全世界关注的健康问题，是妇科的常见病及疑难杂症，随着生活环境及社会发展，其发病率节节上升。

李祥云教授为上海市名老中医，从事妇科临床研究50余年，其临床经验丰富，对不孕症的认识有独到之处，临床疗效显著。笔者因有幸跟师临诊，亲见其治愈各种疑难不孕症甚多，现举1例分享如下。

病案实录

张某，女，28岁，初诊日期：2017年5月2日。

初诊：患者已婚2年，意欲求嗣。因反复出现瘙痒、皮疹等症状，于2015年做过敏原检测，结果显示对鸡蛋、大豆、小麦、玉米、牛奶等过敏，且皮肤划痕征阳性，尚无过敏性皮疹出现。患者曾有支原体阳性史，未接受治疗。后于2016年11月孕8周后因孕囊无胎心而行清宫术。患者平素怕冷，手足冰凉。末次月经为5月2日，经期6天，月经量中，色红夹血块，伴痛经，痛经剧时乳房胀甚，腰酸，纳寐可，二便调。苔白腻质黯，脉细。

中医诊断：继发性不孕

辨证：肾阳不足，气滞血瘀

治则：补肾温阳，活血祛瘀

处方：红花9g，香附12g，当归9g，肉桂3g，鸡血藤15g，枸杞子12g，熟地12g，苁蓉12g，菟丝子12g，葫芦巴12g，锁阳9g，石楠叶12g，黄精9g，补骨脂12g，橘叶核各9g，附子12g，肉桂6g，紫河车粉9g。

二诊(2017年5月16日)：患者于5月4日查血内分泌激素示：FSH: 3.19 mIU/ml，LH: 1.86 mIU/ml，E2: 27.0 pmol /L，PRL: 480.36mIU/L，T:1.68 nmol /L，TSH: 3.08 μIU/L，并于5月15日开始监测卵泡：ROV: 20×20×17mm，LOV:25×19×21mm，双侧内见无数小无回声区。患者脸部痤疮明显，其余无明显不适，苔薄腻，脉细弦。

治则：补肾调经，活血清解

处方：红花9g，香附12g，当归9g，肉桂3g，鸡血藤15g，枸杞子12g，熟地12g，苁蓉12g，菟丝子12g，葫芦巴12g，金银花12g，生甘草6g，石楠叶12g，黄精9g，仙灵脾30g，党参12g，黄芪12g，山萸肉9g，土茯苓30g。

三诊(2017年6月27日)：6月20日B超示：子宫43×37×48mm，内膜10mm，ROV: 32×22×34mm，内见数个无回声区，大者22×16mm。末次月经为6月4日，经期6天，月经量中，色红夹少量血块，痛经缓解，经前乳胀，无腰酸。患者经间期乳头胀痛，带下偏少，偶有白带拉丝。刻下患有皮肤过敏性紫癜，皮损表现为针头大小黯红色丘疹，突出表面，压之不褪色，对称分布于双下肢，伴轻微瘙痒，无发热、无关节疼痛、无蛋白尿等症状，目前外用药治疗中，苔薄黄微腻，脉细。

治则：补肾活血，疏风清解

处方：红花9g，香附12g，当归9g，肉桂3g，鸡血藤15g，枸杞子12g，熟地12g，苁蓉12g，菟丝子12g，金银花12g，甘草6g，紫花地丁30g，炒荆芥9g，炒防风9g，牛蒡子9g，败酱草30g，仙灵脾30g，党参12g，黄芪15g。

四诊(2017年7月7日)：患者于7月3日测尿妊娠试验弱阳性，7月6日于长宁妇幼医院测HCG: 476.60mIU/ML，P: 112.45nmol/L。刻下少腹坠胀，无腰酸，无阴道出血，无早孕反应，乳头胀痛，寐差易醒，便质稀，苔薄腻，脉细。

治则：益气健脾，补肾安胎

处方：党参12g，黄芪12g，白术9g，白芍9g，菟丝子12g，杜仲12g，黄芩9g，桑寄生12g，苎麻根12g，南瓜蒂15g，五味子3g，炒扁豆12g，淮山药12g。

五诊(2017年7月21日)：孕47天，今日复查HCG: 65046 mIU/ML，P: 123.15nmol/L。孕后下肢紫癜增多，黯红色瘀点成批出现，集中于双下肢，口舌干燥，带下偏黄，睡眠不佳，大便不稀。苔厚腻，脉细滑。

治则：健脾化湿，清热活血

处方：藿香9g，佩兰9g，苍术12g，白术9g，赤芍9g，陈皮9g，砂仁6g，紫苏叶6g，菟丝子12g，茯苓9g，当归9g，川芎6g，麦冬9g，苎麻根12g，黄芩9g，黄连6g，姜竹茹15g。

六诊(2017年7月28日)：孕54天， 7月26日复查HCG: 113075mIU/ML，P: 88.2nmol/L。今日某区妇幼保健医院B超示：子宫宫内孕囊，内见卵黄囊，孕囊38×35×22mm，胚芽8.4mm，见胎心搏动，胎心率131次/分。右子宫动脉PI 2.18，RI 0.87，左子宫动脉PI 2.83，RI 0.93。胚芽相当于6周6天，双侧子宫动脉见早期舒张切迹。 刻下食后腹胀，下肢紫癜未愈，症如上述，苔白腻，脉细。

治则：健脾化湿，补肾活血

处方：藿香9g，佩兰9g，白术9g，陈皮9g，砂仁6g，茯苓12g，红花9g，川芎9g，当归9g，赤芍9g，杜仲12g，狗脊12g，苎麻根12g。

七诊(2017年8月11日)孕68天，8月9日复查HCG: 188572mIU/ML，P: 94.1nmol/L，B超示：子宫67×57×67mm，内见孕囊53×51mm，胚芽22mm，血管搏动。刻下腹胀便秘，无腹痛，紫癜时隐时现，丘疹消退，稍有色素沉着，其余无明显不适，苔厚腻，脉细。

治则：健脾化湿，活血安胎

处方：藿香9g，佩兰9g，紫苏叶9g，黄芩9g，白术9g，白芍9g，当归9g，川芎6g，蒲公英12g，赤芍9g，熟地12g，菟丝子12g，续断12g，苎麻根12g。

八诊(2017年8月25日)孕82天，无阴道出血，无腹痛，紫癜完全消退，未曾发作。苔薄腻，脉细微滑。

治则：健脾益气，补肾安胎

处方：党参12g，黄芪12g，淮山药12g，陈皮6g，藿香9g，砂仁6g，黄连6g，杜仲12g，菟丝子12g，枸杞12g，黄芩6g，白术9g，白芍9g，苎麻根12g。

之后紫癜完全痊愈，皮疹未曾发作，故定期按上述方药继续加减用药。现患者孕5个月，随访无特殊，孕期检查一切正常。

临证体悟

《内经》云：“肾主蛰，封藏之本，精之处也。” 肾主生殖，藏精系胞，为先天之本。李教授认为不孕主要责之肾、肝、脾三脏，其中以治肾为本。若肾精充足，冲任协调，血海充盈，经水如期而来，则生殖功能正常，故临床上常综合分析，并以调经为先。《女科经纶》曰：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，使之不能固摄胎元[1]”。本案患者本为过敏体质，中医认为此为素体虚弱，故孕后因肾气不足而胎元不固，胎停清宫流产。此举损伤冲任，气血不畅，更致肾阳受损。患者素禀赋不足，妊后肾虚甚血瘀阻，免疫力下降以致患过敏性紫癜。过敏性紫癜是由IgA抗体介导的超敏反应性毛细血管及小血管炎性的非血小板减少性的皮肤紫癜[2]。本案患者为单纯型过敏性紫癜，虽不伴有其他症状，但容易复发，影响生活质量。中医无此病名，根据典籍中所记载的葡萄疫、肌衄与本病相似，认为此病为气血瘀滞，因瘀致风而致。故李教授于不同治疗阶段用药皆有其用意，总以补肾温阳为主，孕前根据月经周期补肾疏肝调经、孕后以补肾安胎为大法，兼活血疏风以消紫癜。

本案在用药上可分为三个阶段，初期患者意欲求嗣，故根据临床辨证为本虚标实，肾虚血瘀，症见腰酸、怕冷、痛经、舌质黯苔白腻等，故初诊治疗以补肾温阳，活血调经为主，方以熟地、枸杞子补益精血，附子、肉桂温补肾阳，红花、当归、鸡血藤、香附、橘叶核活血理气，葫芦巴、锁阳、石楠叶、黄精等补肾益精，佐以血肉有情之品紫河车粉加强疗效，全方补中有通，走守兼顾。随后临症加减，见患者脸部痤疮明显，又为过敏体质，常发过敏性皮疹，故加金银花、生甘草、土茯苓等以清解肺热，清利化湿；黄体期则以白术、生地、黄芪、党参等益气健脾，紫石英、菟丝子等温肾助阳以促进卵泡发育成熟，配合香附、川楝子、鸡血藤以疏肝理气活血，促使卵泡排出；随后过敏性紫癜初起则在补肾疏肝，活血调经的基础上加炒荆芥、炒防风、牛蒡子以疏风解毒，宣肺透疹，加紫花地丁、败酱草等以清热解毒。

中期患者以中药调理成功受孕得子，故以党参、黄芪、白术益气健脾，补益生化之源，苎麻根、黄芩清热安胎，菟丝子、杜仲、桑寄生补肾安胎，南瓜蒂祛痰安胎，因患者便质稀，故加炒扁豆、淮山药以健脾化湿，全方补而不滞，共奏安胎之功。

后期因患者双下肢紫癜反复发作，日益增多，因离经之血即为瘀，而气血瘀滞有所偏而生风，故李教授在补肾安胎的基础上加当归、川芎、赤芍、红花等以活血凉血祛瘀，加麦冬、黄连以滋阴清热，加蒲公英以清热解毒，期使瘀血得化，热清血宁，寓有治风先治血，血行风自灭之意。

李教授用药灵活变化，且治愈过此类患者数例，临床经验丰富。经、孕、产、乳皆与气血息息相关，若气血失调可导致脏腑功能紊乱，损伤冲、任、督、带而致诸疾。因行气活血方药多伤气动血，可使冲任不固而引起胎动不安或胎漏，甚者堕胎，因此妊娠期间一般忌用或慎用祛瘀、破血、耗气等中药，若需用之则需三思慎重。《血证论》曰： “凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血化机[3]”。紫癜之血为离经之血，若不祛瘀，可能造成胎儿的血供不利，反影响胎儿安危。李教授胆大心细，有是证则用是药，在安胎过程中斟酌加入赤芍、当归、川芎、红花等药以活血行气祛瘀，改善皮下微血管循环，从而获得奇效。治疗过程中不但胎儿安稳，且母体皮肤亦得到改善，安然度过孕期。所谓“有故无殒，亦无殒也” 即为此。