试述寒热并用法在治疗肺系疑难重症中的应用

郑勇飞 刘忠达 张尊敬 陈海涛

浙江省丽水市中医院 浙江 丽水 323000

寒热并用法，是中医学针对寒热错杂的病机，将寒凉与温热之药性相对立的药物配伍组方，使之相反相成而发挥综合治疗效应的一种治疗方法，早在《黄帝内经灵枢》中便有：“寒与热争，能合而调之”之论述，而在张仲景《伤寒杂病论》中更是对寒热并用之法进行了详细、系统的论述和应用，为寒热并用法在中医临床中的应用提供了坚实的理论基础，特别是在肺系疑难重症中，寒热并用法往往能成为治疗该类疾病的重要治疗法则之一。

1 大青龙汤合凉膈散疗慢性阻塞性肺疾病急性发作

留某，女，67岁。因“咳嗽咳痰、胸闷气急10余年，发热2天”入院。患者10余年前始出现反复咳嗽、咳痰，痰白，胸闷气急，多于冬春季节受凉后诱发，每年累计发作达3个月以上，经“抗炎、化痰、止咳”等治疗后缓解。病症逐年加重，曾多次在我院住院治疗。2天前患者因受凉后出现恶寒、发热，最高体温达38.6℃，并伴有咳嗽、咳痰，痰多，色黄，胸闷气急，活动后加重，肢体中度浮肿，我院门诊查血气分析：血液HP值7.387；二氧化碳分压57.8mmHg,动脉血二氧化碳分压49.2mmHg，实际碳酸氢根浓度34.7mmol/L,标准碳酸氢根31.3mmol/L，血氧饱和度83.3%。刻下：患者略感恶寒，体温37.9℃，咳嗽、咳痰明显，痰多色黄、易咳出，胸闷气急，活动后加重，肢体浮肿，乏力，嗜睡，头晕，胃纳一般，3天未解大便，口干，舌黯红、苔黄略腻，脉浮滑略数，入院后予中西医结治疗。中医诊断为肺胀，证属外寒内热，治以寒热并用，宣肺化痰止咳平喘。拟予大青龙汤合凉膈散加减：麻黄、苦杏仁、炒黄芩各10g，鱼腥草、米仁、车前子、葶苈子各30g，生石膏40g，瓜蒌皮20g，炒栀子、浙贝母各12g，桂枝、甘草各6g，生大黄（后下）5g，连翘15g，生姜9g。3剂，水煎，每日1剂，少量多次频服。二诊患者发热已平，咳嗽、咳痰、胸闷气喘等症亦较前缓解，肢体浮肿减退，药后大便畅通，1日2次，仍有咳嗽、咳痰，痰黄咯吐不爽，胸闷气喘，乏力，胃纳较差，舌红、苔白腻，脉弦滑数，继予前法治疗，原方去大黄、炒栀子，麻黄减为6g，加黄芪20，麦冬12g。3剂，水煎服，日服3次。后续予养阴润肺，化痰止咳平喘等剂加减治疗20余天，诸症缓解而出院。

按：慢性阻塞性肺疾病（COPD）在中医肺系疾病中是最为常见的病症之一，因其病程漫长，病机复杂，往往出现寒热错杂、虚实互见、痰瘀交阻症状，因而治疗较为棘手，已非单纯的一方一法所能及，故需借以寒热并用之法，燮理阴阳，以平为期。本案为COPD急性加重患者，证属外寒内热、痰热闭阻、肺失宣降、肠腑壅滞，治以大青龙汤合凉膈散加减，所用药物寒热并举，宣通兼施，使肺气畅，肠腑通，诸症迅速缓解，可见寒热并用，复法图治，能明显地提高了中医治疗肺系疑难重症的疗效。

2 麻黄升麻汤除支气管扩张伴咯血

王某，男，70岁。患者5余年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，曾多次在市某医院就诊，查胸部CT，诊断为“支气管扩张伴感染”，给予消炎药口服，症状缓解。既往曾有咯血现象，痰中带血，色鲜红，经治疗后缓解。5天前因感风寒，咳嗽、咳痰加重，并伴有咯血，色红，量少，自行口服“头孢呋辛酯片”，症状未见缓解，遂来门诊就诊。刻下：患者咳嗽、咳痰，痰黄稠，不易咳出，并伴有咯血，痰中带血，色鲜，量中等，胸闷不适，口干，胃纳差，大便稀，日3～4次，胃脘部胀满，泛酸，略有头晕，四肢不温，夜眠一般，乏力明显，舌红、苔薄黄，左脉沉滑略数，右关脉偏沉弱，中医诊断为咳血，肺热脾寒，治以清宣肺热，温中运脾，拟予麻黄升麻汤加减：麻黄8g，升麻、炒白芍各20g，天冬、玉竹、知母、炒白术各15g，杏仁、当归、黄芩炭各10g，茯苓、鱼腥草、藕节炭、生石膏各30g，桂枝、甘草各6g，干姜8g。3剂，水煎服，少量多次频服。二诊：患者服药后，咯血明显减少，仍有痰中带血，量少，色黯，咳嗽、咳痰较前减轻，痰黄，易咯出，胃纳改善，大便次数减少，但仍偏稀，乏力，四肢已回温，舌黯、苔略腻，左脉偏沉滑，右关脉略起。前法已得效，应乘胜追击，予原方去炒白芍、当归，加黄芪、紫菀各15g。5剂，水煎服，仍少量多次频服。药后，诸症缓解，咯血亦止，胃纳增，乏力改善，继续予益气养阴、润肺止咳之剂调养以善后。

按：本案患者为支气管扩张伴感染，并见咯血，病症较重，且病机复杂，病证涉及多个脏腑，寒热错杂，肺热脾寒。若见肺热而施用寒凉之药，则嫌寒凉伤其脾阳，而见坏证；若见脾寒而用温燥之药，则虑温燥之性助热伤阴，故临床用药颇为棘手，而仲景麻黄升麻汤，寒热并用，原为“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治”而设。因本案的病机、证候均与麻黄升麻汤证相符，故取本方，寒热并进，取效颇速。对于麻黄升麻汤，后世诸多医家对麻黄升麻汤方证的真实性提出质疑，但根据本案的实践证明，并非如此，确系仲景之方，且本方配伍严谨，寒热并用，紧扣病机。方中升麻重用，取其清热解毒凉血之效，而升麻今多作升提之用，忽视其解毒之功，其实解毒是升麻最早被认识到的一个功效，《名医别录》谓升麻：“味苦微寒无毒，主解百毒入口皆吐出，中恶腹痛，时气毒疬，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛口疮，久服轻身长年。”而《千金要方》《本草纲目》等均有用其解药毒之记载。麻黄、杏仁、石膏、甘草，为麻杏石甘汤，清宣肺热，降气止咳；玉竹、天冬、知母，甘凉润肺；黄芩炭、藕节炭，凉血止血；桂枝、当归、炒白芍，调营卫，和经络，以除手足不温；炒白术、干姜、茯苓、甘草、桂枝，取理中汤之意，以理中焦虚寒，温中和胃止泻；全方组方严谨，寒热有序，条理分明，故施而有效。

3 炙甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤平肺源性心脏病

李某，男，69岁。患者10余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，晨起明显，伴胸闷、气急，曾多次在我院住院治疗，查肺功能提示“中重度混合性肺通气功能障碍”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”予抗感染、舒张支气管等对症治疗后好转出院。5天前劳累后出现夜间阵发性呼吸困难，胸闷气促。刻下：患者胸闷气促，伴有心慌、心悸，活动后加重，咳嗽、咳痰，痰粘不易咳出，双下肢浮肿，乏力明显，易汗出，畏风，口干，口唇发绀，夜眠差，胃纳一般，大便不畅，2～3天1次，小便可，舌黯红、苔少，右脉弦细、左寸短而应指无力。中医诊断为“胸痹”“肺胀”，证属气阴两虚，痰浊阻脉，营络失和。治以益气养阴，化痰宣痹，和营通络，拟予炙甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：炙甘草、生地、玄参、薤白、车前子各20g，黄芪、石斛、麦冬各15g，西洋参10g（另煎），五味子6g，桂枝9g，附子5g，竹沥半夏12g，全瓜蒌、丹参各30g。5剂，水煎服，日3次。二诊：患者胸闷气促，心慌心悸较前明显缓解，仍有咳嗽，大便通畅，乏力改善，畏风症状消除，口干减轻，双下肢浮肿减退，原方减去玄参，加杏仁10g，紫菀15g续服。患者坚持治疗月余，诸恙均有改善，生活质量提高。

按：COPD患者随着疾病的进一步发展，往往会导致肺源性心脏病的发生，使疾病的治疗更加复杂化。从中医病机上来看，肺心病的病变多为阴阳交损，寒热共见，痰瘀互生，脉络闭阻，治疗必须在辨证论治的前提下主次兼顾，方可获得理想的疗效。本案中以炙甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，药用生地、麦冬、玄参、石斛等甘寒凉润之品，以养阴救液，润肺化痰；再以瓜蒌薤白半夏汤、丹参化痰宣痹，西洋参、黄芪、五味子等药益气养阴荣营；以桂枝、附子益心阳、通心脉，且所用少量的附子，不仅可以起到温补心阳的功效，亦可增强黄芪、西洋参等补气药的功效。全方阴阳互调，寒热并用，补通兼施，正中病机，故效如鼓桴。

4 结语

所谓寒热并用之法，指同一方剂之中寒性药物与热性药物同时并用的情况。具体来讲，虽同为寒热并用之法，但因疾病不同，寒热主次和病位不同，临证时应充分考虑药物的药性归经、升降浮沉等特性，根据病证的病位和寒热偏胜选用适宜的寒热药物及剂量，以达到治疗目的。因此，临床上对寒热不调之病证，寒热药物同处一方时，应当审寒热的主次，辨寒热之部位，察寒热之真假，以指导处方用药。

而为何我们要强调寒热并用法在肺系疑难重症中的应用，因为在多数肺系疑难重症中，其病程多缠绵不愈，或反复发作，使得这类疾病在病机上往往出现阴阳互损，寒热不调的征象。且肺为相腑，位居胸中，与其他脏腑联系密切，其寒热不调的征象并不仅仅局限于肺脏本身，而是涉及于多脏腑，出现多脏腑的寒热失调，寒热互见，导致其“阴阳不相顺接”“表里不相贯通”的局面。如案1患者，其病情较急，其寒热不调主要集中在肺脏本身，而寒热不调征象又体现在表里，故予大青龙汤合凉膈散加减，调节表里寒热，祛外寒使肺气宣，清肺热使肠腑通，进数剂而热退身凉，咳喘渐平。而案2其寒热不调已涉及它脏，寒热征象则体现在肺热脾寒，故予组方严谨，寒热有序，脏腑分明的麻黄升麻汤，清其肺热，温其脾阳，协调脏腑，症愈而安。