针刺合中药内服治疗膀胱咳验案

， ，，

(山东中医药大学 针灸推拿学院，山东 济南 250300)

膀胱咳首见于《素问·咳论》“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗尿”，类似于现代医学中的压力性尿失禁，临床以女性多见，用力后遗溺，如咳嗽、大笑时，腹腔压力超过尿道的压力因而漏尿，出现咳而遗尿等临床表现[1]。近年来，在治疗本病方面，中医以其安全、副作用小的独特优势更易于为患者所接受。现兹列举1例，以供参考。

1 病例介绍

朱×，女，62岁，就诊日期：2016年11月29日。主诉：咳则遗尿2个月余，加重1周。刻下症见：患者自觉小腹部气逆上冲，每于咳嗽、喷嚏时遗尿不能自制，咳吐白痰，味咸，咽干，腰膝酸软，平素患者畏冷，纳眠可，大便不成形，质黏，一日一行，小便排出不畅，色可。舌淡苔薄，脉沉细。听诊：心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。西医诊断：压力性尿失禁；中医诊断：膀胱咳(肺肾虚寒)。治则：温肾理肺，调理膀胱。治疗方法：①针刺治疗：针刺取穴肺俞、肾俞、膀胱俞、委中。操作：嘱患者俯卧位，充分暴露背部、腰骶部及小腿，先以右手食、中指分列于脊柱两侧沿膀胱经第一侧线揣穴，患者肺俞、肾俞、膀胱俞有明显凹陷，按压后患者自觉酸胀感，且肾俞喜按，按后觉舒。穴位皮肤常规消毒，医者左手拇指或食指抵于穴位皮肤上，右手拇指、食指夹持0.30 mm×40 mm针灸针(生产厂家为苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌一次性针灸针)，中指指腹紧靠针身下段，斜刺双侧肺俞、膀胱俞、肾俞，刺入25 mm，以上穴位得气后采用捻转补法，左转用力重，右转用力轻；最后医者左手拇指或食指抵于穴位皮肤上，右手拇指、食指夹持 0.30 mm×50 mm针灸针，中指指腹紧靠针身下段，对准委中，针尖沿腓肠肌肌腹朝向大腿根部，针体纵轴呈30°，与皮肤呈60°，斜刺40 mm，待有明显的酸胀麻得气感后，行提插捻转补法，以针感向膀胱处放射为佳，并用TDP治疗仪照射腰骶部，以温热为宜，隔日1次。②中药汤剂：处方以金水六君煎为主，熟地黄30 g，当归15 g，陈皮9 g，半夏9 g，茯苓15 g，紫石英30 g，生龙牡各30 g，浙贝15 g，甘草6 g，每日1剂，分2次服。患者经针刺 5次，服药10剂后复诊，患者小腹部冲气上逆消失，仅于剧烈咳嗽、大笑时有少量遗尿，咳少量白痰，无味，诸症好转，舌淡苔薄，脉沉。继上针灸3次，未再服中药，治疗后患者1个月内未到门诊继续治疗，故电话随访患者言已好转，诸症消失。

2 讨 论

《难经·七十八难》记载“知为针者信其左，不知为针者信其右，当刺之时，必先以左手压按所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之”，强调了揣穴的重要性，另外揣穴时穴位的状态及患者的表现均对临床诊断及治疗有一定指导意义。正所谓“实则必见，虚则必下”，故在临床针刺之前应先进行揣穴。《素问·咳论》言“五脏之久咳，乃移于六腑”，且患者自觉小腹气逆上冲，肾气虚则冲脉不固，《素问·骨空论》云：“冲脉为病，逆气、里急”，为肾虚冲气上逆之表现；痰咸为肾水上泛所致，腰为肾之府，肾虚患者亦会出现腰膝酸软的症状，《灵枢·根结》“足少阴肾经根于涌泉，结于廉泉”，故患者出现咽干之症，实为肾虚之表现。患者临床表现皆为佐证。故膀胱咳病本在肺与肾，病位在膀胱，针灸治疗应做到标本兼治。《素问·咳论》篇同样指出了针刺治疗的选穴原则“治脏者治其俞，治腑者治其合”，背俞穴为脏腑之气输注于背腰部的腧穴，选取肺、肾、膀胱的背俞穴以调节脏腑，取肺俞、肾俞亦有“阴病治阳”之意，久咳则肺主气的功能失常，以致肃降无权，肺气上逆，针刺肺俞穴可调节肺气的运行，以降肺气。《针灸大成》记载委中主“遗尿,腰重不能举,小腹坚满风痹。”委中乃膀胱的下合穴，且针刺时针尖朝向大腿根部，使针感向膀胱放射，达到气至病所的治疗效果。现代研究表明，针刺委中穴可促进输尿管收缩,加快其蠕动,提高输尿管喷尿频率,增加膀胱尿量,从而起到调节排尿的功效[2]。《难经·六十八难》言“合主逆气而泄”对于气机上逆的病症取下合穴，效甚。

中药处方选用金水六君煎加减。此方出自明代张景岳《景岳全书》，主治肺肾虚寒，水泛为痰。此方为熟地黄、当归合二陈汤组成，二陈汤以燥湿化痰加熟地黄滋肾阴以壮水，《神农本草经》言“当归主咳逆上气”，又配熟地黄益阴养血，各药配合则燥湿不致伤阴，滋阴血而不助湿，并能和胃健脾，运化水谷，输布精微，从而肺肾并调，金水相生。《温病条辨》吴鞠通提出三焦病变的治疗原则“治下焦如权，非重不沉”，方中紫石英、生龙牡为重浊坚实之品，且《神农本草经》记载到紫石英、龙骨皆可治疗咳逆上气，龙骨、牡蛎二者相须为用有收敛固涩之功。浙贝用以化痰。本案例选穴精当、遵于古训、针药并用、效如栿鼓。