食管癌合并糖尿病患者的围手术期护理

2018-01-18 12:17张继红石玉慧
中日友好医院学报 2018年2期
关键词:医嘱食管癌切口

王 翠,张继红,张 磊,石玉慧

(中日友好医院 胸外科,北京 100029)

食管癌是我国较为常见的消化道恶性肿瘤,外科手术是目前治疗食管癌的首选方法[1]。当食管癌患者合并糖尿病时,患者手术风险性较非糖尿病患者增加5倍以上[2],预后也会受到不同程度的影响。为减少并发症的发生,提高手术成功率,加强围手术期的护理,有效地控制血糖非常重要。2010年1月~2017年1月我科共行食管癌切除和颈、胸、腹三切口手术458例,其中合并糖尿病55例(占12%),现将围手术期的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组食管癌合并糖尿患者55例,其中男47例、女8例;年龄49~79岁。入院时已知患糖尿病45例,入院后检查确诊10例。所有患者按照世界卫生组织对糖尿病的诊断标准,均为胰岛素非依赖型(2型)。患者均进行手术治疗,其中T3食管癌根治胃食管吻合46例,颈胸腹三切口手术9例,术后1例切口感染,2例胸内吻合口瘘,2例肺不张并发肺部感染。经积极的治疗和护理,均痊愈出院

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 控制血糖

有效地控制血糖有助于争取最佳手术时机。术前经内分泌科会诊,给予患者三餐前胰岛素皮下注射,同时监测空腹、三餐后2h及睡前5个点血糖,并根据检测的血糖结果调整胰岛素用量。术前患者空腹血糖指标控制在7.28~8.3mol/L,尿糖(±)~(+),老年糖尿病患者,可放宽到血糖9.44mol/L,尿糖(+)~(++),以确保手术成功[3]。

2.1.2 改善营养

根据患者体型及能否下床活动等情况,按照糖尿病的营养治疗原则予以饮食或肠外营养;同时注意维生素、矿物质和膳食纤维的补充。必要时遵医嘱给予肠外营养支持,营养液经输液泵辅助匀速滴入,控制血糖正常范围内。

2.1.3 呼吸道的准备

(1)呼吸功能训练:缩唇呼吸和腹式呼吸训练:每天分别练习8~10次,每次10~15min。另外遵医嘱给予患者雾化吸入和吸氧治疗。(2)有效咳嗽训练:有效咳嗽可预防术后肺感染、肺不张等并发症,从患者入院开始就指导患者进行有效咳嗽训练。指导患者深吸气后屏住气,用力咳嗽,咳嗽时应引起胸腔震动,而不是用喉头震动,每日练习4~6次,每次10下左右。(3)戒烟:长期吸烟导致痰液分泌增多且粘稠、呼吸道黏膜损伤,影响肺功能的恢复,从而导致肺部感染的发生率增加[4]。术前至少绝对戒烟2周。

2.1.4 心理护理

由于患者担心糖尿病影响手术,因而产生紧张、焦虑甚至恐惧等心理方面的问题,而这些可能会引起体内胰高血糖素、生长激素、去甲肾上腺素、肾上腺素等分泌增加,从而引起血糖升高,进一步加重病情。对于伴有糖尿病的食管癌患者,使其术前保持情绪稳定,以乐观积极的状态配合手术[5]。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征

术后患者进入胸外科监护室,充分吸氧,心电监护及血氧饱和度监测。予以给枕平卧位,床头抬高30°~45°。每15~30min密切观察患者的生命体征及意识,并做好记录。定时监测患者体温,每日至少4次,直至患者出院。

2.2.2 营养支持护理

食管癌术后的营养支持,一般采用肠外营养(PN)和肠内营养(EN)相结合。必要时遵医嘱输白蛋白、血浆及全血。术后应尽早实施肠内营养支持,EN可以降低机体高代谢状态,对胃肠黏膜屏障有保护作用,可预防应激性溃疡,增加机体的免疫功能;减少并发症的发生。术后d1开始给予肠内营养,并采用营养泵均匀注入,以减少血糖的大的波动。不同的肠内营养制剂对血糖的影响也不同,应选用血糖影响小的制剂,如糖尿病的专业肠内营养制剂。

2.2.3 血糖监测和控制

手术创伤可以引起机体的应激反应,激素、血液、代谢及免疫系统随之发生变化以维持机体内稳态[6]。食管癌合并糖尿病患者术后血糖不易控制,既要防止血糖过高,又要避免低血糖的发生。所以术后血糖的控制对糖尿病患者安全度过围手术期非常重要,一般血糖宜控制在6~10mmol/L[7]。

2.2.4 呼吸道管理

术后因伤口疼痛,患者咳嗽咳痰主动性下降,使呼吸道分泌物不易排出,易引起感染。2例患者因痰液粘稠,对疼痛过于敏感,不能顺利咳出痰液,导致肺不张、肺部感染。遵医嘱给予抗感染化痰止痛及气管镜吸痰;雾化吸入4次/d,责任护士协助患者拍背咳痰,经过上述处理,患者肺膨胀良好,感染得到控制后痊愈出院。因此术后保持呼吸道通畅、早期进行有效咳嗽意义重大。

2.2.5 伤口和引流管的护理

糖尿病患者由于高血糖,有利于部分细菌生长,故合并糖尿病的食管癌患者术后感染的发病率会增加。本组患者有胸内早期吻合口瘘2例、切口感染1例,胸内吻合口瘘发生后立即予以禁食,严格检测和控制血糖,静脉和肠内营养支持相结合,选择敏感抗生素治疗,及时更换胸腔引流瓶,保持引流管通畅,观察引流液的颜色、性质、量及波动情况。1例切口感染患者每日伤口换药2次,经以上处理,3例患者均伤口愈合出院。食管癌术后常留置多根引流管,因此加强引流管的安全管理,保持引流管通畅,加强引流液的观察和记录等非常重要。

[1]陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013.290-293.

[2]石海燕.食管癌合并糖尿病患者围手术期的临床护理分析[J].当代护士,2013,7:78-80.

[3]赵芬.食管癌合并糖尿病患者围手术期护理[J].皖南医学院学报,2015,34(5):507.

[4]陈晓珍.食管癌术后并发症危险因素的Logistic分析及护理于预[J].中国药物与临床,2014,14(3):300--301.

[5]王俊荣,郑丽颖,强淑英,等.探讨心理护理在食管癌护理中的应用[J].母婴世界,2016,12(12):175.

[6]中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支持指南[J].中华外科杂志,2016,54(9):642.

[7]李叶,吴丽萍.食管癌合并糖尿病术后患者早期肠内营养与血糖监测的护理[J].解放军护理杂志,2016,22(3):65.

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