贫困地区子宫切口瘢痕妊娠误诊误治分析

林钻娣 潘啓豪 彭奕琼

子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一种特殊类型的异位妊娠,是指受精卵、滋养叶细胞着床于剖宫产术后子宫瘢痕处,其发病率约为1/2500～1/1800。随着社会的发展、剖宫产率的不断上升以及影像学诊断的进步和二胎政策放开,该病的发病率也呈现不断上升的趋势［1-3］。本文回顾性分析2013年1月～2016年12月收治的47例误诊患者资料,并探讨影响CSP误诊的原因,分析误诊导致误治的不良结局,以提高对CSP的认识并提出防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年1月～2016年12月收治的CSP患者47例,其中院内误诊2例,院外误诊45例。年龄22～42岁,平均年龄(31.1±5.2)岁。既往剖宫产史1次者35例,2次者9例,3次者3例。

1.2 诊断方法 根据临床表现、诊疗史、体查、β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测定及阴道彩色超声多普勒发现子宫下段切口瘢痕处见孕囊、胚芽、心率(HR)或边界不清,回声不均之包块,多普勒探及周围血流丰富,术后病理检查。

1.3 方法 22例患者采用宫腔镜下清宫,24例患者采用术前双侧子宫动脉明胶海绵栓塞术(UAE)加宫腔镜下清宫或腹腔镜或开腹病灶清除加子宫修补术,1例患者输血治疗。

2 结果

47例患者中,35例误诊为早孕或先兆流产,6例稽留流产,5例不全流产,1例宫颈妊娠。24例为B超误诊,23例未行B超检查,仅凭停经,HCG阳性诊断；患者中,12例入院前接受过黄体酮安胎,15例服用过米非司酮加米索前列醇药物流产或清宫或引产,10例直接人工流产,10例未接受院外治疗直接来本院就诊。46例经阴道彩色超声多普勒确诊后治愈出院,1例辅以核磁共振(MRI)确诊；22例宫腔镜下清宫,20例成功,其余1例转腹腔镜,另1例转腹腔镜下推膀胱失败改经阴道上推膀胱病灶清除及子宫修复术；24例患者术前行UAE,其中19例宫腔镜下清宫(17例成功,另2例失败,1例转开腹,1例转腹腔镜),2例UAE加球囊压迫,2例UAE后直接开腹,1例直接腹腔镜；1例患者因停经30+d阴道流血20 d于当地安胎失败,转院后发现子宫下段切口内胚芽长7 mm及有心率,因拒绝终止妊娠自动出院,出院后分别于妊娠26+周及29+周2次大出血入住本科,最后确诊为凶险性前置胎盘,经多次输血后,32+周自动转院。47例患者住院时间3～41 d,平均住院时间(5.1±12.0)d,出血量10～3500 ml,平均出血量(373.91±706.79)ml,住院费用2063～32411元,平均住院费用(9416.57±6033)元。

3 讨论

3.1 误诊原因分析

3.1.1 基层妇产科医生对CSP的相关知识缺乏,对其严重并发症的认识和关注不足,对停经、阴道出血、尿HCG阳性的早孕患者,不认真询问病史,甚至不做内诊,未行经阴道超声检查,不动态测定血β-HCG水平直接安胎,采用米非司酮及米索前列醇进行药物流产或引产,或直接人工流产及清宫。本资料47例误诊患中23例治疗前未行经阴道超声检查。

3.1.2 超声医技人员对CSP相关知识更缺乏［2］,检查时忽略子宫下段,或因基层医院还缺乏阴道彩色超声多普勒,仅使用腹部超声检查,由于分辨率等原因影响了诊断的准确性,或因经验缺乏将瘢痕处的孕囊及不规则回声的妊娠物误认为在子宫腔内,因此,本资料47例中有24例超声误诊为早孕或先兆流产,不全流产及稽留流产和宫颈妊娠。加强对基层医务人员的业务培训,提高对CSP的认识至关重要。

3.1.3 贫困地区育龄妇女自我保健意识不足,基层妇女保健工作较为薄弱也是原因之一,贫困地区妇女受教育相对较低,文化素质偏低,经济较困难,交通不便等,本资料有5例患者入院后未完成治疗自动出院,后因出血多,时间长,严重贫血不得已再入院,严重延误治疗。1例患者不听从劝阻拒绝治疗最后发展成凶险性前置胎盘。1例患者不就医,擅自服用米非司酮及米索前列醇,阴道流血26 d,大出血昏厥,不去正规医院而首诊于私人诊所,2例患者不去正规医院,1例孕13周在私人医院服米非司酮加米索前列醇后,钳刮手术中失血性休克才转院,共花费32411元,出院时还严重贫血,因此加强基层妇女保健,开展健康教育,提高妇女自我保健意识也是降低误诊误治的因素之一。

3.2 CSP的诊断与鉴别诊断 详细询问病史,认真专科检查及动态HCG测定是诊断CSP的基础,影像学检查(经阴道超声及MRI)是诊断的重要方法；经阴道超声具有操作简便、无创、重复性强的优点,是影像学诊断的首选。CSP患者经阴道超声的诊断要点为：子宫稍微增大,宫腔内无妊娠物,子宫内膜线清晰可见,子宫下段前壁肌层内探及子宫矢状切面妊娠囊(GS)及HR或大小不等的混合回声不均包块,周围可见血流,GS与膀胱之间肌层菲薄［4-7］；本资料患者基本具备上述某几种特征,因此,有剖宫产史的早孕妇女,必须高度警惕CSP,进行常规经阴道超声检查,鉴别正常早孕与先兆流产、不全流产、稽留流产等,排除各种类型的异位妊娠,尤其是CSP及宫颈妊娠。前几种流产胚胎均着床于子宫体部,经阴道超声可探及宫腔内不同特征的声像图,而异位妊娠除宫腔内无妊娠物外,可在盆腔探及典型GS及HR或大小不等的混合回声不均包块,后穹隆不同程度积液,严重时可在盆、腹腔内探及液暗区,提示腹腔积血；宫颈妊娠与CSP的鉴别较为困难,其经阴道超声特征是胚胎着床于子宫峡部向宫颈管突出,宫颈管内膜及肌层完整［4］。本资料1例在院外误诊。MRI是经阴道超声诊断CSP的进一步确诊方法,当经阴道超声诊断困难时可借助MRI确诊,MRI的优点是能清晰区分滋养层、子宫肌层及子宫瘢痕,但需要昂贵的设备,操作不如经阴道超声简便及重复性强,本资料仅1例通过MRI确诊。

本文回顾性分析了收治的CSP患者,探讨了误诊的主要原因以及误治所致的不良结局及相应防治措施。随着近20年我国剖宫产率居高不下,近年二胎政策的放开,CSP的发生率呈现增高的趋势,因此,强调临床医生及超声医技人员,必须提高对CSP的认识,对有剖宫产史的孕妇,常规在早孕期间由经过正规培训及有经验的技术人员进行经阴道超声检查,及早确诊,未确诊之前切忌盲目安胎、人工流产、药物流产、清宫、引产；对已确诊的CSP患者,及早终止妊娠、根据孕妇临床表现、孕周、是否有生育要求,结合β-HCG水平及影像学特征,充分估计自身医疗条件及技术水平,制定个体化处理方案或及时转诊,以达到最佳治疗效果［8-10］。

总之,应强调早期影像学检查的重要性,以及采取及时个体化治疗措施,以减少严重并发症的发生,达到降低妊娠产妇及围生儿的发病率和死亡率。