人工髋关节置换术下肢长度平衡方法的研究现状及进展

吴云起 林万忠 王东

[摘要] THA（全髋关节置换术）后最常见的并发症为LLD（双下肢不等长），LLD的出现可能会导致患者出现脊柱侧弯、骨盆倾斜、坐骨神经麻痹、同侧膝关节痛、腰背痛、假体松动、跛行等现象出现，不利于患者术后康复。现阶段，临床上对人工髋关置换术后LLD进行了高度重视。该研究主要针对人工髋关置换术后下肢长度平衡方法进行探究，以此来为临床提供借鉴。

[关键词] 人工髋关节置换术；下肢平衡；方法；现状；进展

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（a）-0196-03

[Abstract] The most common complication after THA （total hip arthroplasty） is LLD （unequal length of both lower extremities）. The presence of LLD may lead to scoliosis， pelvic tilt， sciatic nerve palsy， ipsilateral knee pain， low back pain， loosening of the prosthesis， and lameness are not conducive to postoperative recovery. At this stage， clinical attention has been paid to LLD after artificial hip replacement. This study is mainly to explore the method of lower limb length balance after artificial hip replacement， in order to provide reference for clinical.

[Key words] Artificial hip joint replacement； Lower limb balance； Method； Current situation； Progress

人工髋关节置换术是临床上用来治疗髋部疾病的常用方式，临床效果显著，但术后容易出现双下肢不等长的现象，这会对患者的日常生活与工作产生较大影响[1-2]。有学者通过对114例THA术后患者进行随访，结果显示有30%的患者感觉到了LLD给自身生活带来的影响，有4%的患者认为因为THA术后会有LLD出现，所以手术不值得做，有49%的患者因THA术后LLD而感到十分烦恼[3-4]。该研究主要综述THA术后LLD的平衡方式，以期探究更加精准、简便的下肢长度平衡方式，总结如下。

1 肢体长度术前测量方式分析

1.1 影像学借助测量法

术前对仔细的拍摄标准双髋正位X线片，尽可能的按照相应比例行放大处理[5-6]。当处于双髋正位片时，严格按照双侧髂脊上缘、坐骨结节，标记出两条直线，对双侧小转子间、上缘和该线之间的垂直距离进行测量，以此来对患肢缩短程度进行判断[7-8]。如果发现有股骨近端尚未完全发育好，则要顾及到双下肢绝对长度差异，在双下肢全长负重站立位的状态下拍摄X线片，同时还需对大转子尖到同侧踝穴中点之间存在的距离进行测量，以此来对双下肢绝对长度差异进行评估[9-10]。除此之外，还有学者通过CT扫描方式，对患者骨盆固定解剖位置、偏心距进行测量，同时也可以进行髋关节CT三维重建，仔细测量髋关节周围角度、长度。

1.2 直接测量方式

该方式也就是对体表标志之间的距离采用卷尺直接测量，常见的包括对脐部和双侧内踝之间的距离进行测量，对双下肢平行位置时的内踝与髂前上棘距离进行测量，以此来对肢体长度进行评估。若患者有先天性发育不良的现象存在，也可以对外踝和股骨头中心的距离进行测量，对下肢绝对长度进行评估[11-12]。

2 术前测量法

2.1 胶片模板测量法

开始进行手术操作之前，对患者拍摄标准双髋正位X线片，按照1∶1的比例将其放大，并且对其进行测量之前，要先仔细画出双侧泪滴连线、髋臼顶连线以及坐骨结节之间的连线，并且当成基准线[13-14]。以健侧旋转中心为参考，合理确定患侧旋转中心，将计划应用的假体厂商臼杯模板在X线片上进行放置，注意重叠，以模板臼杯轮廓线为参考，合理确定髋臼假体的具体型号以及位置。测量股骨侧模板时，需要根据实际情况对位置进行合理调整，促使假体和髓腔有效匹配，确保假体轮廓和股骨皮质之间的贴合性良好，髋臼旋转中心、股骨头旋转中心之间距离和肢体短缩距离相等，对股骨颈截骨位置进行测量，并仔细记录好。Marcucci等[15]等学者通过研究最终发现了一种测量方式，即处于骨盆正位X线片时，通过对解剖标志（小转子、髋臼顶、泪滴）等进行标志，和股骨髓腔、髋臼形态匹配的股骨侧假体采用模板与标尺描绘，最终再将模板作为依据，对假体型号作出最终确定。

2.2 数字化模板测量法

科学合理的拍摄标准骨盆正位X线片，按照相应的比例放大，将计划应用的假体模板图像、数据在电脑程序中输入，对图像行等同比例缩放，完成比对，对术中需要的假体型号进行预估，或者在电脑内扫入按照相应比例尺放大的假体模板，将其处理为透明图层，完成之后和相同比例縮放后的骨盆正位X线片进行对比，最终做出假体的合理选择。

3 术中测量方式

3.1 术中X线片拍摄法

Kace等[16]学者指导患者采取侧卧位，在手术过程中对假体进行安装之后，对其骨盆正位X线片采用移动简易X射线光机进行拍摄，将其通过显示器对比对侧髋关节，并对肢体长度与假体具体位置进行依次调整。

3.2 手法测量法

Halai等[17]学者术前对大转子尖和旋转中心之间的位置关系以及假体型号通过电子模板进行测量，对其垂直距离进行记录。手术过程中在大转子尖位置，合理标记笔划线标记，放置假体时，要以大转子标记线等作为参考依据，对股骨柄锤入深度以及假体型号进行合理选择与调整。除此之外，还有多数学者开展了“抽拉实验”，取髋关节伸直位，对下肢进行牵拉时，髋关节假体的髋臼与股骨头之间分离约2～4 mm，比较满意。但是该方式会受到助手牵拉力、麻醉肌肉松弛度、軟组织松解程度等多种因素的影响，存在较大误差，适用度低下。

3.3 L型卡尺与PCA肢体长度测量器

Ogawa等[18]学者在术中测量定位过程中利用了PCA肢体长度测量器，该装置主要组成部分包括连接横杆、游动定位针与固定针，连接横杆上有刻度标记。将固定针在关节脱位之前，在髋臼上缘将其打入，定位针在股骨侧进行游动，完成标记定位操作之后，详细记录游动定位针处于接横杆的刻度，放置完假体之后完成复位操作，再次在原来位置放置游动定位针与固定针，将连接横杆的刻度变化情况作为依据，对肢体长度进行调节与控制。Shiramizu等[19]学者通过研究之后，最终设计出了L型卡尺，以此来科学合理的测量肢体长度与髋臼中心前后移位的距离。

3.4 克氏针定位法

Kurtz等[20]学者将一根带孔定位器从股骨颈截骨前打入大转子内侧梨状窝内顺股骨髓腔方向，然后再利用定位孔将一根螺纹克氏针在髋臼上缘拧入，并且十分详细的记录了克氏针平定位器的实际高度和定位孔具体位置，完成扩髓操作之后，安装假体，在对其进行安装的过程中，需要确保克氏针平定位器和定位孔的高度处于恒定状态，其目的在于安装假体前后的偏心距和肢体长度不发生变化。Takigami等[21]学者在髋臼侧置入“Y”形带有垂直标尺的双重针，在股骨侧、标尺垂直位置采用止血钳进行标记，以此来作为参考依据。

3.5 缝线定位法

进行手术操作的过程中，当发现髋关节快脱位时，采用缝线在大转子纵轴线对应的髂脊水平皮肤处进行固定，在缝线末端，和大转子靠近的位置附血管钳，标记大转子齐血管钳尖端位置，完成假体安装之后，对其和血管钳之间的位置进行标记，以此利于肢体长度的有效控制。

3.6 计算机辅助导航

CAOS（计算机辅助骨科手术）是对计算机处理与控制数字化影像的能力进行利用，对骨科手术环境进行模拟，进而提高骨科手术的安全性与精准性。导航技术属于CAOS的核心技术，包括CT导航技术、透视导航技术与非影像导航系统三种类型。

4 各测量方式对比

通常情况下，影响患者和医生对全髋关节置换术术满意度的重要并发症之一为下肢不等长，在双下肢不等长大于1.5 cm的情况下，患者便会出现腰背痛，为了对其进行有效预防，需要完善术前评估与术中测量。

4.1 术前评估

有学者通过分析可知，全髋关节置换术后患者本体感觉、WOMAC评分和卷尺直接测量肢体长度之间具有密切相关性，对双侧小转子尖、泪滴之间连线的垂直距离采用骨盆平片进行测量既具有与更高精准度。虽然采用卷尺测量属于一种最直观、简单的测量方式，但是测量结果具有较大误差，只能将其用于粗略估计中。相较于数字化模板测量方式，传统胶片模板测量法的实用性更强，同时具有简单、直观等诸多优点，操作过程中无需借助相关设备与软件，对医院级别要求不高。

4.2 术中测量

应用术中缝线定位法时，有学者在患者髂脊水平皮肤上固定线的一端，对前后进行对比分析时，可能受到皮肤弹性、患肢放置位置变动等因素的影响，进而出现误差。而Desai等[22]学者在髋臼上缘采用螺钉将线的一段固定好，这可能会对磨锉髋臼等术中操作产生影响，这种方式具有损伤小、操作简便、成本低等诸多优点，具有良好的临床推广价值。但是在确定偏心距方面，具有较小的参考意义。Kurtz等[23]学者通过对100髋进行前瞻性研究发现，术前结合原位固定装置、术前模板测量方式对术中肢体长度进行测量，具有较高精准度，这种方式不但能确保假体安装前后的肢体长度处于恒定状态，同时还能够确保术前与术后偏心距一直保持不变，在术前就有双下肢不等长现象存在的情况下，也可以通过术前模板测量加术中调整来确保精准度，但是该方式具有较高的技术要求，操作过程较为繁琐，其普及度受到了一定限制。Ranawati等[24]学者通过前瞻性研究发现，在髋臼坐骨垂直固定1枚克氏针，并将其作为参考点，术后能将有效控制患者肢体延长，操作简单，推广价值显著，但还需提高其精准度。

5 结语

在人工THA后下肢不等长预防中，术前评估和术中技术具有十分重要的作用。手术开始之前对患者进行影像学评估的过程中，需要特别注意了解患肢缩短的具体长度，对可能存在的软组织性与骨性原因进行分析，以此来为手术过程中髋臼重建、假体选择、截骨等提供合理依据，将手术盲目性降低。术中各种测量方式各有优缺点，但是尚未存在一种操作简单、可控性强、准确度高的测量方式。结合详实化的术前评估、精细化的术中测量，有利于患者THA后下肢长度平衡。

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（收稿日期：2018-08-14）