脑卒中吞咽障碍的护理及卒中相关性肺炎的预防

冯 敏 彭秀丽

河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004

脑卒中是神经内科常见疾病，而8%～71%的急性脑卒中患者急性期存在吞咽障碍，往往合并不同程度的偏瘫、失语及精神症状，且可导致呛咳、吸入性肺炎、气道梗阻、窒息、电解质紊乱、营养不良等并发症[1-2]。卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)严重影响了脑卒中患者的康复，甚至危及生命。SAP指脑卒中急性期及后遗症期并发的肺部感染[3-5]，吞咽障碍是SAP的重要独立危险因素[6]。本研究探讨脑卒中吞咽障碍患者的护理措施以及卒中相关性肺炎的防治方法，现报告如下。

1 资料与方法

1．1入选标准(1)首次发病，且在发病2周内入院治疗：(2)经头颅CT/MRI影像学检查证实为脑卒中；(3)洼田饮水试验评定存在吞咽功能障碍，且>3级；(4)符合全国第5届脑血管病学术会议制订的脑卒中的诊断标准。

1．2排除标准(1)入院时已出现肺部感染者；(2)有严重的意识障碍者；(3)合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；(4)痴呆或失语者；(5)伴原发性食管疾病者。

1．3一般资料本文研究对象为河南省中医药研究院附属医院2015-06—2017-06收治的脑卒中吞咽障碍患者116例，采取随机数字表随机分为2组各58例，对照组男30例，女28例，年龄45～78岁，平均62.3岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(10.4±2.6)分；其中脑梗死32例，脑出血26例。观察组男31例，女27例，年龄43～79岁，平均65.0岁；NIHSS评分(9.8±2.4)分；其中脑梗死30例，脑出血28例。2组性别构成、年龄、NIHSS评分、卒中类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．4治疗及护理干预措施所有患者均给予吸氧、脱水、利尿、抗凝或止血治疗，并给予抗生素防止感染、营养神经及对症支持治疗。对照组患者给予严密观察病情、监测生命体征、预防并发症等常规护理措施。观察组在对照组的基础上给予综合护理干预措施及康复锻炼，具体如下。(1)做好生活护理：健全的摄食-吞咽功能是口腔进食最基本的条件。加强患者对下颌、软腭、舌运动及声带闭合运动的控制能力及肌群的力量、协调性，如张口运动、唇运动、呼吸训练、保护气管的声门上吞咽、用力吞咽、门德尔森吞咽技术等[7-8]，从而改善吞咽的生理功能。每天训练2次，5～10 min/次。同时需给予心理护理，鼓励患者及其家属共同参与制订康复计划，增强患者的信心和耐心，进而提升康复计划的有效性，从而最大限度恢复患者的功能。(2)严格执行隔离消毒制度：每天对病房进行2次空气消毒，减少细菌的滋生和繁殖，每天2次84消毒液擦拭地面。保持病房卫生，严格无菌操作，尽量使用一次性物品，接触患者或物品前后采用六步洗手法洗手，避免医源性传播，减少交叉感染。严格执行探视制度，实行每天1次的集中探视。(3)入院时评价脑卒中患者的吞咽功能：并保持口腔卫生、湿润和呼吸通畅，观察口腔黏膜有无溃疡、真菌感染，防止吞咽功能较差的患者出现吸入性肺炎。延髓性麻痹患者需留置鼻饲管，以达到降低误吸引起肺炎的目的。严格把握预防性应用抗生素的指征，预防机会菌感染和二重感染，确诊的多重耐药菌感染者必须进行床旁隔离，并对菌群的种类及传播途径设置标记。(4)加强呼吸、咳嗽等呼吸道训练：对患者及家属进行呼吸道管理及健康管理的宣教，提高痰液的咳出能力及各种防御反射。因口腔未彻底清洁而滋生的细菌，以及胃液逆流产生的高酸度误咽物极易导致误咽性肺炎，对于此类患者进食前后需做好口腔护理，如进食后抬高头部防止反流。指导家属做好食物的选择，原则为食物清淡、易消化，保持大便通畅，以有适当黏性且不易残留于黏膜、松散、变形的食物为宜，如蛋羹、豆腐。另外，控制食物温度能有效激起吞咽反射，提高吞咽功能，还要防止食物反流，每餐前与主治医生共同评价脑卒中患者的胃肠道功能，对于具备进食条件的患者方予以进食。每次吞咽食物后可反复做几次空吞咽，或每次吞咽后饮少许水(1～2 mL)，这样可有效防止食物防止食物滞留在口腔。对于鼻饲饮食的患者，避免鼻饲后吸痰，应在鼻饲前30 min吸痰，同时应抽出胃内残留液，鼻饲后30 min禁止过多活动及改变体位。(5)保持良好体位是防止卒中相关性肺炎的一项重要措施：定时协助患者变换体位，可有效防止肺泡萎缩和肺不张，有利于分泌物的咳出，以及肺部炎症的吸收[9-10]。调整进食体位，采取防误咽的体位，如30°～60°的半卧位。进食的速度不宜过快，避免误咽的发生。每次入口量以3～4 mL为宜，过少因刺激强度不够难以诱发吞咽反射，过多则易导致误咽。根据患者的具体情况调整进食量。(6)早期开展功能锻炼：告知患者及家属早期康复的重要性，在患者各项生命体征趋于平稳后可以开展肢体功能锻炼，这样能够有效减少脑卒中患者废用综合征[11]的发生，减少下肢深静脉血栓的发生几率。定时协助患者按摩肢体，帮助其进行关节伸屈、内旋、外展等活动，可有效防止肌肉萎缩和关节挛缩的出现，从而加快脑卒中患者的康复。

1．5观察指标(1)吞咽功能的评定：依据洼田饮水试验评定吞咽功能，患者坐位，饮用温水30 mL。Ⅰ级(正常)：患者5 s内1次饮尽，无呛咳；Ⅱ级(可疑)：患者1次饮尽需5 s以上，无呛咳或分多次饮尽无呛咳；Ⅲ级(轻度异常)：患者能1次饮尽，出现呛咳；Ⅳ级(中度异常)：患者分2次以上饮尽，且出现呛咳；Ⅴ级(重度异常)：常呛咳，难以饮尽。(2)SAP的诊断标准应符合2010年SAP中国专家共识的诊断标准[4]：影像学检查出现新的或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个或以上临床症状或实验室检查：①肺实变体征和(或)湿啰音；②新出现的咳嗽、咳痰或原呼吸道症状加重；③出现发热，且体温≥38 ℃；④外周血白细胞数≥10×109个/L或≤4×109个/L。

1．6统计学方法运用统计学软件15.0进行数据处理，计数资料采取卡方检验，等级资料采取秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组洼田饮水试验分级比较干预前2组洼田饮水试验分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后2组洼田饮水试验分级均较干预前提高，但观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组卒中相关性肺炎的发生率比较对照组15例发生SAP，发生率25.9%；观察组3例发生SAP，发生率5.2%，观察组SAP的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.634，P<0.01)。

3 讨论

脑卒中吞咽障碍患者的呼吸道保护性反射消失[12]，导致患者易出现误吸、误咽，从而增加了患者发生卒中相关性肺炎的机会。因此，对脑卒中吞咽功能的评估至关重要。洼田饮水试验是经典的床旁评估方法，能够准确发现患者吞咽功能的异常情况，进而指导临床医师采取防治措施。脑卒中后4周内是患者恢复的最佳时期，此时患者的吞咽功能尚存，及时给予干预措施可恢复吞咽功能，如得不到早期诊断和正确的干预措施，易导致患者发生卒中相关性肺炎，影响其预后[13-15]。

通过常规吞咽训练强化吞咽反射，可一定程度上改善卒中患者的吞咽功能障碍，但起效较慢，效果不理想。有研究表明，通过对喉部神经、肌肉进行电刺激，可促进受损神经的恢复，从而提高咽部肌肉的协调性，改善进食功能，帮助患者恢复正常的吞咽反射弧，提高吞咽能力[16-17]，与传统吞咽训练相比，其对改善吞咽功能的改善更显著。崔长富等[10]研究报道，综合康复治疗组洼田饮水试验分级情况明显优于常规训练组，综合康复治疗更能有效改善卒中患者的吞咽功能，多元化刺激比单纯的功能训练更有利于脑功能的恢复。总之，综合护理干预及康复锻炼能够有效改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，有效防止卒中相关性肺炎的发生。

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