王涛：颈动脉支架内再狭窄的处置如何步步为营？

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

颈动脉狭窄的治疗无疑是近年来神经科医师较为关注的话题,其关键词离不开颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）。2008 年,人们对这两种治疗方法进行了更深层次研究的比较,并开始关注远期预后。尽管存在争议，但至今CEA手术作为颈动脉狭窄治疗金标准的地位未被撼动。北京大学第三医院神经外科主任医师、脑血管病中心副主任王涛总结说。为避免支架内再狭窄发生，术前适应证的选择十分重要，术前进行CEA和CAS的理性选择是预防术后并发症的主要手段。国内支架内再狭窄和CEA术后再狭窄的比较研究鲜见有报道，但综合国外的相关文献报道来看，CAS支架内再狭窄率高于CEA术后再狭窄。

王涛教授介绍，CAS和CEA两种术式可谓各有所长。CEA手术需要全身麻醉、住院时间长，而CAS手术局部麻醉、创伤更小，恢复更快。应该说，CAS与CEA的适应证很大程度上是重合的。CAS的适应证主要有：颈动脉狭窄≥70%；手术难以抵达部位的狭窄；非粥样硬化性狭窄；复发性颈动脉狭窄；年迈体弱，不能承受或拒绝全麻手术的患者。但对于严重钙化或血栓形成、硬性斑块、颈动脉过于迂曲、狭窄过于严重的患者更倾向于CEA的应用。

关于CEA与CAS的疗效及安全性比较，近几年国际上也陆续公布了几个大规模、随机对照试验研究，比较著名的有以下5个研究：SAPPHIRFJ试验研究，表明CEA高危患者采取CEA或CAS治疗后近期死亡率和中风发生率相当。2006年两个非劣性随机对照临床试验比较了CAS与CEA治疗症状性颈动脉狭窄患者的疗效结果。SPACE试验研究纳入了1200例狭窄程度＞70%的颈动脉狭窄患者，术后30天、6个月、2年的随访结果显示，两组同侧卒中发生率或死亡率相当（CAS 组9.5% vs.CEA组8.8%），但血运重建2 年后CAS的再狭窄率明显高于CEA（相对危险度为 2.33）。EVA-3S试验研究比较了CEA和CAS（92%的患者使用了脑保护装置）治疗狭窄程度＞60%一般手术风险的颈动脉狭窄患者。治疗后30天内任何卒中或死亡发生率是CEA 组3.9%vs.CAS组9.6%。

ICSS研究的疗效和安全性分析同样提示症状性颈动脉狭窄患者CAS的术后30天死亡和卒中发生率显著大于CEA。在由美国国立神经疾病与卒中研究所（NINDS）发起的CREST研究中认为CEA与CAS疗效相似，但副作用不尽相同。纳入的2502名患者中无症状型患者占47%。随机分配的CAS组与CEA组的卒中、心肌梗死（MI） 或死亡发生率无显著差异（4.72% vs. 6.8%，P=0.51），有症状和无症状颈动脉狭窄患者30天围术期后两组主要终点发生率无差异，但CAS组30天的初级终点事件发生率显著高于CEA组。较年轻的患者可能适用于CAS，而高龄患者采用CEA更有优势。这些大规模、多中心、随机、对照临床试验研究进一步证实了CEA仍然是干预一般风险的症状性颈动脉狭窄、治疗和预防脑卒中的“金标准”。

王涛教授认为，关于CEA和CAS的争论还会继续，但国家卫生健康委员会几年前曾发文，对于重度颈动脉狭窄要优先考虑神经外科和血管外科的会诊，开展CEA手术，而不是CAS。神经外科开展CEA手术通常在显微镜下进行，有标准式（sCEA）和外翻式（eCEA）两种术式，同时可以开展转流或补片CEA。王涛教授目前已完成160例的补片成形术，补片手术的再狭窄率明显降低，但延长了手术的时间。术中脑功能监测指标除了常用的脑电图 （EEG） 、经颅多普勒超声（TCD）外，还有近年来常用的经颅近红外光谱脑氧饱和度监测（NIRS）和诱发电位（SSEP），有时可两种结合起来用。最近在脑氧饱和度监测下完成了不少对侧闭塞的颈动脉重度狭窄的手术，本侧颈动脉重度狭窄，术中监测下没有用转流，脑氧饱和度没有明显下降，因此术后没有缺血症状。

王涛教授谈到支架内再狭窄（ISR）的处置时，主要通过几个病例予以说明。病例一：73岁颈动脉狭窄男性患者，在外院置入两个颈动脉支架后，短时间内复查时发现支架内再狭窄症状。术前CTA和血管超声显示，狭窄部位处于颈内动脉远端，上端到颈2，下端到颈7水平。术中全程显露颈动脉后，完全显露支架的近端和远端至少1cm时才能安全取出支架。术后取出支架后发现，斑块沿着支架网眼长到血管腔，术后超声和CTA证实手术效果良好。

病例二，81岁颈动脉狭窄男性患者，放置支架术后3个月内出现症状，复查发现支架内再狭窄，于是进行了小切口CEA手术，术中发现斑块顺着支架网眼长到了血管腔里，术后患者未发现神经功能缺损。

病例三：2017年4月，外院一例放置颈动脉支架后出现症状，复查发现颈内动脉支架内再狭窄，血管造影发现支架中段的塌陷，术后患者血管再通良好。

病例四：2017年9月，外院一例较少见颈总动脉支架内再狭窄，术后复查造影发现颈总动脉中段重度狭窄和扭曲，中间存在坚硬的钙化硬斑块使支架扩张不全可能是造成支架再狭窄的主要原因。

病例五：2018年1月，60岁男性患者支架术后出现再狭窄症状，从手术剥离的颈动脉粥样斑块纵切面看，残留管腔极窄。

病例六，2018年5月，反复黑曚发作3个月患者，20年前淋巴瘤颈部放疗史，右侧颈动脉重度狭窄部位在支架下端，超声检查发现血流流速明显加快。术中发现局部粘连非常严重，颈动脉周围呈僵硬状，分离解剖困难。取出的内膜复合斑块剖开后呈奶油状，纤维帽脱落后流出，能用吸引器吸走。这是由多发钙化导致的支架再狭窄。

病例七，术前影像学检查显示颈动脉狭窄程度不高，手术切开颈动脉后发现整个斑块呈泥沙样，这类不稳定斑块建议应选择CEA手术，CEA术中狭窄动脉两端临时夹闭，斑块破裂从血管壁上脱落的风险大大低于血管内介入治疗。

综合以上病例总结出不适合支架治疗的情况如下：伴有严重钙化的颈动脉狭窄；严重迂曲、硬化、严重偏心性斑块；不稳定泥沙样斑块，术前超声、磁共振评估斑块性状不稳定，伴溃疡、出血的易损斑块；长段颈总动脉闭塞等。

王涛教授介绍，颈动脉狭窄伴严重钙化不适合支架置入的原因主要有以下几条：一是严重钙化狭窄是CAS的危险因素。由于颈动脉支架对颈动脉窦的压迫，在CAS后可能导致血压降低、心率下降，进而造成术后脑灌注不足引发缺血。二是钙化斑块与CAS术后的支架断裂、扭曲密切相关，且Ⅲ级以上严重钙化斑块引起支架断裂的概率是无钙化斑块的4.5倍。三是严重钙化的颈动脉斑块导致颈动脉支架的展开效果不佳，导致支架内再狭窄的发生率明显升高。四是严重钙化的颈动脉狭窄，影响自膨式支架的扩张，导致支架内再狭窄。五是颈动脉血管斑块病变钙化可引起支架与血管壁贴附不完全，斑块对支架的局部压力过大，导致支架弯曲变形甚至断裂，引起支架内再狭窄或支架内血栓形成。

为避免支架内再狭窄发生，术前适应证的选择十分重要，术前进行CEA和CAS的理性选择是预防术后并发症的主要手段。国内支架内再狭窄和CEA术后再狭窄的比较鲜见有报道，但从国外的文献报道来看CAS支架内再狭窄率高于CEA术后再狭窄。CEA手术取支架技术的难度不高，但取支架必须注意保护血管内膜和中膜，以免造成术后血栓形成、支架内再狭窄甚至闭塞，引起新的并发症。对于支架内再狭窄的处理，除了介入的办法（球囊扩张，再放支架）之外，通过CEA手术再次取出支架和斑块是有效的补救措施，术中根据情况可酌情加补片也是防止再狭窄的重要手段。以上内容在王涛教授主译的《颈动脉内膜切除术：原理和技术》（人民军医出版社）、参与编写的《神经外科手术精要和并发症处理》第二版（北京大学医学出版社，颈动脉狭窄一章）、《脑卒中外科治疗》（人民卫生出版社出版，颈动脉狭窄一章）中有部分描述。

专家小传

王涛，现任北京大学第三医院脑血管病中心副主任，神经外科主任医师，教授，硕士研究生导师。擅长脑血管病（颈动脉狭窄、烟雾病、动脉瘤）、脑肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤）等的显微手术治疗，尤其颈动脉内膜切除术。在颈动脉狭窄手术治疗方面走在国内前列。创办国内首家颈动脉狭窄网（sjwk.net）。2014年5月从内蒙古医科大学附属医院调入北京大学第三医院。先后在日本及澳大利亚进修。研究方向：缺血性脑血管病。参加国家“十一五”重大支撑项目（协作单位）脑卒中外科综合治疗技术体系研究——“颈动脉内膜切除”分课题研究；先后承担省级自然科学基金资助项目、内蒙古卫生厅课题、教育厅课题、医院重大课题的研究。学术兼职：国家卫计委脑卒中筛查与防治工程基地医院专家委员会委员，内蒙古神经外科分会副主委，澳大利亚悉尼大学Westmead医院及国内空军总医院客座教授。曾获省级五一劳动奖章、省级教学名师，主持省级外科学精品课程及教学团队，曾入选内蒙古自治区草原英才。曾获内蒙医学会科技二等奖、三等奖、自治区政府教学成果一等奖各一次。

在中华神经外科杂志、中华外科杂志等发表论文40篇（含SCI收录）。主编《颅内压增高》；主译《颈动脉内膜切除术原理与技术》《临床神经解剖》《颅底外科与神经耳科手术图谱》《海绵窦疾病诊治》；参编卫生部《脑卒中的外科干预及介入治疗》；参译《中央颅底显微外科解剖及手术学》。