彩色多普勒超声在血液透析患者行动静脉瘘中的作用

郑瑞莲 胡文江 金晶（通讯作者）

（解放军第474医院特诊科 新疆 乌鲁木齐 830013）

慢性肾脏疾病（CKD）是多种原因导致的肾脏不可逆损害。最近，CKD的流行病学研究发现慢性肾脏疾病较以前更常见[1]。终末期肾病患者的长期生存和生活质量的提高主要依赖于充分的血液透析（HD）。血液透析的主要目标是恢复细胞内、外环境的平衡，代替肾脏的部分功能。自从1966年Brescia, Cimino等人第一次创建AVF[2]，到目前为止，AVF成为持续最长的血液透析方法。因为较低的成本，较低的发病率和死亡率，AVF一直被认为是一种行血液透析的首选方式[3]。尽管通过AVF行血液透析是维持终末期肾病患者生命的通道，但它的创建和维护是一项困难的任务。因此即使在发达国家近三分之二血液透析的病人，使用AVF行血液透析的不到15%[4]。本研究的目的是使用彩色多普勒超声检查，术前对患者的动脉、静脉进行评估，以增加术后的成功率；术后对AVF进行监测，以便早期发现和及时治疗并发症，节约额外的成本、减少住院时间。

1.资料与方法

1.1 研究对象

解放军第474医院（全军血液透析中心）2010年4月—2014年8月，35例经临床确诊为尿毒症，行AVF血液透析治疗的患者。入选诊断标准：肾小球滤过率（GFR）＜10ml/min，血Cr＞707umol/L，有明显尿毒症临床症状[5]。知情同意，志愿受试。男性21例，女性14例，年龄19～55岁，平均35.6岁。其中原发病为慢性肾小球肾炎者22例（62.8%），糖尿病者5例（14.3%），多囊肾者4例（11.4%），原发性高血压3例（8.6%），系统性红斑狼疮1例（2.9%）。

1.2 仪器

西门子ACUSON S2000彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频探头，频率7～12MHz；PhilipsIU22彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频探头，频率7～12MHz。

1.3 方法

术前使用彩色多普勒超声对35例拟行AVF的病人进行相关资料的采集。测量动脉、静脉的内径（内膜--内膜），动脉的内中膜厚度（IMT），动脉、静脉的血流速度（动脉以收缩峰值流速为主），观察动脉管壁有无硬化斑块，静脉走行有无变异，标出头静脉较粗大的分支。

31例患者（35例中4例术后不能使用）于术后4～5周使用AVF行规律血液透析，每周3次，每次平均4个小时。血流量250～300ml/分，透析液流量500ml/分。

术后使用彩色多普勒超声对35例动静脉瘘随访一年，检查包括瘘口是否通畅，瘘口的血流速度，瘘口以远动脉和静脉的血流速度，动静脉的内径，观察上肢有无血肿及肿胀。

叠加彩色血流信号，彩色增益以刚出现噪声之前为佳。观察动静脉内部血流情况，清晰显示动、静脉走行后，即对动静脉进行彩色多谱勒取样。取样时，彩色多普勒增益和血流标尺的设定及彩色取样框和取样线夹角调整要适度，取样容积1～2mm，观察动脉最低流速调至20cm/s，观察静脉最低流速调至10cm/s，适当调低帧频，以增加低速血流的敏感性。观察瘘口处血流，调高最低流速，以便探查狭窄处的花色血流。将脉冲多普勒取样容积置于管腔内，脉冲多普勒取样线与动静脉夹角控制在＜60°，脉冲重复频率及壁滤波设置在较低水平，避免因仪器调节不当而造成假阴性。

2.结果

35例病人造瘘区域在腕部、前臂、肘部分别为23例（65.7%）、7例（20.0%）、5例（14.3%），吻合类型：桡动脉-头静脉，30例（85.7%），肱动脉-头静脉5例（14.7%）。

3.讨论

慢性肾功能衰竭是进行性和不可逆转的肾小球滤过率（GFR）减少，血清肌酐浓度持续上升，导致不可逆肾实质障碍，最后肾脏疾病得终末阶段。在诊断慢性肾功能衰竭患者，应保护头静脉为行动静脉瘘创造条件[6]。动静脉瘘是在左或右上臂，使用桡动脉头静脉或肱动脉头静脉侧侧吻合或端侧吻合术，以达到为血液透析治疗提供充足的血液，使透析治疗更加充分。相比中央静脉导管，使用AVF血液透析具有血流量高，感染率、血栓形成、败血症、中央静脉狭窄和死亡率低的优点，已经一致被认为是血液透析的首选的标准血管模式[7]。

创建AVF必需了解既往的中央静脉透析置管情况、糖尿病外周动脉静脉情况、创伤和上肢的手术史、抗凝治疗和凝血障碍及以前的血管通路、进行上肢血管和心脏的彩色多普勒超声检查。新建AVF的成功主要是依赖于动脉流入和静脉流出。在复杂的情况下，尤其是在患者先前失败的造瘘史，或血管条件较差，使用彩色多普勒超声是一种有价值的检查工具。术前动脉和静脉评价应尽量在病人非惯用的手臂进行。

综上所述，AVF的成功创造与维护取决于动脉和静脉的质量。为了达到良好的成功率，术前彩色多普勒超声评价至关重要，遵循操作标准，并发症发生率可以最小化。术后利用彩色多普勒超声对AVF进行监测，可对出现的并发症提供可靠的诊断依据，指导临床做出及时正确的处理。