110 例老年人胃癌的胃镜临床分析

黎琮毅 黄子珪 刘夏

（广西南宁市邕宁区中医医院消化内科 广西 南宁530200）

胃癌是人类常见的恶性肿瘤之一，在我国位居临床原发恶性肿瘤的第二位，病死率居第三位[1]。临床主要以中老年男性患者多见，其中，60 岁以上病人最常见,老年人随着年龄的增大，胃癌发病率和病死率明显上升，严重威胁着人类的生命与健康[2]。笔者对近5来本院老年人胃癌110例进行分析总结，为老年人胃癌研究提供一些临床资料。

1.临床资料

1.1 观察病例均为2014年1月到2017年12月门诊及住院病人110例（全部经胃镜及镜下活检或者术后病理证实属胃癌的老年病人）。其中男72例，女38例，男女之比为1.89:1,老年男性胃癌检出率明显高于老年女性。年龄60～103岁，平均76.7岁，同时进行碳14呼气试验或者快速尿素酶试验检测幽门螺旋杆菌（HP），其中HP阳性98例，阳性率89.1%，女性34例，男性64例。临床表现包括：反复上腹部疼痛、腹胀，解黑便，食欲减退，消瘦等。

1.2 诊断方法

全部病例均行电子胃镜检查,使用奥林巴斯GIF-H 260电子胃镜，诊断的主要方法是胃镜及活组织病理检查。

2.结果

2.1 内镜下检查

（1）病变部位：110例患者中胃窦62例，占56.4%，贲门20例，占18.2%，胃角8例，占7.3%，胃体14例。占12.7%，残胃6例，占5.5%，脏器转移44例，占40%，主要为肝脏转移35例，腹腔转移9例。（2）病变大小。按直径分：大于2cm 24例，1～2cm 66例，小于1cm者20例。（3）肉眼内镜分型：110例老年患者均采用Borrmann分型，其中工型（结节蕈伞型）10例，占9.1%，Ⅱ型（局部溃疡型）40例，占36.4%，Ⅲ型浸润溃疡型46例，占41.8%，Ⅳ型（弥漫浸润型）14例，占12.7%。

2.2 病理组织学分型

参照吴人亮等拟定的胃癌组织分类[3]，其中乳头状腺癌24例（21.8%），管状腺癌12例（10.9%），粘液腺癌26例（23.6%），印戒细胞癌22例（20%），低分化腺癌10例（9.1%），未分化癌16例（14.5%）。

3.讨论

胃癌是胃黏膜上皮发生的一种恶性肿瘤，以吞咽困难、黑便、消瘦、贫血等为临床表现。老年人消化器官及生理功能随年龄增长发生一系列退行性变化，胃癌成为危害老年人健康的常见恶性肿瘤之一，其中发展中国家的胃癌发病率较高，我国每年死于胃癌者达16万[4]，目前电子胃镜和病理组织学活检是诊断胃癌的最重要方法。胃癌的发病机制尚未完全清楚，目前认为胃癌的发生与幽门螺杆菌（HP）感染、胃黏膜异型增生、萎缩性胃炎、溃疡等多因素有关，是多种疾病因素的发展过程[5]。本组110例病人，其中HP阳性98例，阳性率89.1%。幽门螺杆菌是一种螺旋形弯曲的微需氧菌，具有能在胃内高酸环境中生长的特性，HP感染可引起不同程度的胃黏膜肠化生、异性增生以及萎缩性胃炎的发生和发展，并且在胃酸分泌的改变等原因作用下导致胃癌的发生[6]。

本组110例病人，内镜下特点是病变范围大而广泛，常累及多个部位，多数表现为巨大的溃疡，就诊时多数已经侵犯到固有肌层甚至远处转移。本组调查显示，病理特征胃癌绝大多数是乳头状腺癌、粘液腺癌居多，恶性程度高。老年人胃癌好发于胃窦及贲门，明显高于其他部位，男性高于女性，考虑可能与以下因素有关：（1）老年人食管平滑肌退化,胃食管反流病引起局部粘膜反复损伤和增生,最后导致贲门胃底癌变；（2）老年人胃底腺萎缩,交界区上移,导致粘膜屏障的削弱，胃窦和胃底粘膜上皮细胞退化和肠上皮化生；（3）大部分老年男性由于长期烟酒等不良生活习惯，导致胃粘膜损伤进一步加重。其次，国内相关研究显示，老年人上消化道出血病因以溃疡居多，其中大部分为胃角及胃窦[7]，不少老年人还存在反流性食管炎等，疾病反复不愈导致相应溃疡癌变率明显升高。胃镜下如发现胃壁僵硬，蠕动消失或者减弱，胃腔变形固定，胃黏膜糜烂、粗糙或增厚，同时伴有巨大溃疡或者多发溃疡的，要考虑早期胃癌的可能，必须及时活检，病理组织要达到黏膜肌层、多点取材（4～6块）。对于病灶部位如何活检取材，笔者认为，凹陷型病灶，应钳取凹陷内侧壁，不取凹陷处腐烂组织；隆起型病灶，应钳取病灶顶端或基底部；平坦病灶，应钳取病灶中心；对可疑病灶,必须予美蓝-刚果红染色,在病变处着色,有助于提高诊断率。

笔者通过分析本组老年人胃癌的临床特点，发现内镜下确诊胃癌的时候，40%的患者已经有临近器官的转移或淋巴结转移，与国内相关报道接近[8]，无法进行手术进一步治疗。主要是由于老年人生理功能衰退及反应迟钝，对疼痛不敏感。同时存在有慢性消化系统疾病，症状掩盖了胃癌的早期表现，如不重视及时就诊，往往发现时已经是胃癌中晚期，生存率低下[9]。国内多数学者指出[10]：对于有上腹部疼痛不适，纳差，消瘦，乏力，腹胀，嗳气反酸，黑便的老年患者，或原有胃病症状的规律性发生改变时，就应考虑胃癌的可能，及时进行胃病检查。老年人如何早期诊断胃癌就显得尤为关键，早期胃癌是指癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层,未侵犯固有层的，不考虑癌面积的大小及是否有无淋巴结的转移[11]。胃镜下早期胃癌特征不明显,常表现为黏膜局部变色,如变红或变白,黏膜颗粒状变厚或凹陷、脆性增加，黏膜下血管网明显模糊或消失。同时，为了尽早诊断胃癌，寻找到理想的用于胃癌诊断和治疗的特异标志物，国内外学者进行了细胞、基因和蛋白质等多层次的研究[12]，逐渐发现了一些胃癌相对特异的标记物，包括MG7-抗原和胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）等。MG7-抗原是由我国樊代明院士从胃癌单克隆抗体中发现的一个胃肠肿瘤相关抗原，准确度为73.12%。对胃癌的特异性较高。其它如超声内镜、放大内镜、色素内镜、荧光光谱成像内镜等应用在一定程度上提高了早期胃癌检出率。但是由于种种原因，现在临床上应用于胃癌诊断与治疗的蛋白标志物寥寥无几，目前仍缺乏诊断率高的胃癌单项标志物检测方法在临床上广泛应用，胃镜仍然是胃癌的早期诊疗手段。我院近几年广泛开展无痛胃镜检查，对存在多种疾病的老年患者进行了充分有效地评估，除了严重冠心病以及严重的呼吸道感染外，绝大多数患者均可行无痛胃镜检查，其中麻醉药品丙泊酚用量需严格控制，量合适就可以，尽量减少麻醉药产生的副作用。部分实在不适合行无痛胃镜的病人，待心肺功能好转后再进行评估及检查，只要病人愿意，我科均可实行普通胃镜检查。本组中90岁以上老年人19人，最大年龄103岁，均行普通电子胃镜检查，无任何意外发生，临床上动员有胃癌可能的老年患者行胃镜检查及黏膜活检是很重要，能有效地进行早期胃癌的检出率，提高老年患者的生存质量。

【参考文献】

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