46例艾滋病合并肺结核临床特征分析

赵川 王容 李毅 谭敏 杨凤 王文平 周红

（遂宁市中心医感染科 四川 遂宁 629000）

随着艾滋病（AIDS）发病率逐年上升，近年来与艾滋病相关的各种机会性感染也逐渐增多。肺结核是艾滋病最常见的机会性感染之一，也是艾滋病重要的死亡原因。本文对2016年1月—2017年12月收治住院的46例艾滋病合并肺结核患者的临床特点进行分析，从而为临床早期诊断治疗本病提供更多参考。

1.临床资料

1.1 一般资料

艾滋病合并肺结核46例，男35例，女11例，年龄18～73岁，平均年龄为44.5岁。39例承认感染前有不洁性生活史者（其中有同性性生活史5例），有吸毒史者2例，其余感染原因不祥。仅仅合并肺结核4例，其余病例有两种或两种以上合并症。

所有病例均经疾控中心艾滋病确认实验室采用免疫印迹法确认HIV-1抗体阳性，均符合《艾滋病诊疗指南（2015版）》的诊断标准[1]。

肺结核的诊断标准：（1）有呼吸道症状及结核中毒症状；（2）痰、胸腔积液结核分枝杆菌检测阳性；（3）或符合菌阴肺结核的诊断标准[2]。

1.2 临床症状

46例患者中，均有体重下降，其中体重下降超过10kg的有34例，发热42例，咳嗽33例，胸闷气促21例。6例患者合并结核性脑膜炎，均伴有头痛，其中3例有意识障碍，5例脑膜刺激征阳性，2例病理征阳性。

1.3 其他合并症

艾滋病患者存在免疫缺陷，往往同时合并有其他并发症，本组患者中，合并口腔念珠菌感染42例，肺孢子菌肺炎22例，细菌性肺炎40例，真菌性肺炎12例，败血症3例，结核性脑膜炎6例。

1.4 实验室检查

46例患者中，血常规示白细胞下降者22例，12例患者均有不同程度贫血，血小板下降者5例，46例患者CD4+T细胞计数均低于0.2×109/L，其中18例CD4+T细胞＜0.05×109/L，21例CD4+T细胞0.05～0.1×109/L，7例CD4+T细胞0.1～0.2×109/L，平均CD4+T细胞计数0.067×109/L。

1.5 影像学检查

所有患者均行胸CT检查，主要观察病灶部位、形态、密度、空洞、淋巴结肿大、胸膜改变以及肺外结核情况。多数患者肺部病变不典型：肺部病变可表现为弥漫分布粟粒结节影，但大小、密度及分布常不均匀；较多患者为下肺野淡片状模糊影，或上叶前段或下叶斑片或大片状融合性模糊影，肺门淋巴结肿大多见，

少见干酪性或增殖性病灶，仅少数患者有空洞形成。

2.治疗及转归

2.1 治疗方法

本组病例中，先采用INH、RFP、PZA、EMB治疗。当抗结核治疗一定时期后（2周～8周内），应及时开始高效联合抗反转录病毒治疗（一线方案为TDF+LAM+EFV）[3]。

2.2 转归

46例艾滋病合并肺结核患者好转出院34例，4例患者救治无效死亡，8例因经济原因或病情恶化，未完成治疗，自动出院，1月后随访在院外死亡。

3.讨论

艾滋病病毒主要侵犯人免疫中枢细胞即CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫缺陷，患者常常并发多种致命性机会性感染。当艾滋病患者机体内CD4+T淋巴细胞减少，为结核杆菌的感染或复发创造了机会[4]。每年大约有10%的艾滋病毒携带者会出现活动性肺结核[5]。本文的46例艾滋病合并肺结核患者中，他们具有以下特点：（1）多数患者同时合并其他机会性感染，淋巴结肿大及淋巴结结核相对多见，较单纯肺结核更易发生血行播散型肺结核；（2）部分患者影像表现不典型。分析原因时考虑与AIDS患者免疫 功能严重缺陷，尤其是低于0.2×109/L时，常同时合并肺孢子菌肺炎等多种并发症。机体CD4+T淋巴细胞显著减少和/或功能缺陷，进而引起巨嗜细胞、CD8+T细胞功能低下，难以限制病灶的扩散，故艾滋病合并肺结核患者的影像常不典型。另外，患者行结核菌素试验阳性率极低，也跟机细胞免疫和变态反应受到抑制有关。

本组患者经过积极治疗，病死率仍较高（29.2%）。分析原因有：患者合并症较多，故导致患者病情较为复杂，病情较重，治疗过程中发生多种不良反应[6]。同时部分患者同时加用了抗艾滋病病毒药物治疗，由于药物之间的相互作用及药物的不良反应（如肝功受损或药物过敏），常常致使患者治疗的依从性显著降低。因此，在针对艾滋病合并肺结核的患者的治疗中，医务人员一是要鼓励患者积极接受治疗，在抗结核治疗的基础上，也要及时兼顾控制其他机会性感染，同时还要及时处理各种不良反应。本组患者病死率高的原因考虑除病情复杂之外，也与诊断治疗不及时有关。因此对艾滋病合并肺结核的病人仍强调早期诊断，早期治疗，同时应积极控制其他并发症。相对来说，营养状况差、合并较多机会性感染、CD4+T细胞数低的患者预后更差。