心脏黏液瘤临床诊治的进展性研究

马 佳，袁义强，孟祥光

(1.新乡医学院，河南 新乡 453003；2.郑州市第七人民医院，河南 郑州 450016)

心脏的原发性肿瘤在临床上是很少见的，发生率为0.001%～0.03%，约75%是良性肿瘤，其中心脏黏液瘤占半数[1]。心脏黏液瘤是良性原发性心脏肿瘤中最常见的类型，约75%位于左心房，15%～20%位于右心房，只有少数的黏液瘤位于心室及其他部位[2]。大多数的心脏黏液瘤都是散发性，其发病机制也是未知的，然而有研究报道了该病约有7%的病例与Carney综合征相关，即有家族遗传特性[3]。该病可发生在各年龄段，但好发于30～50岁的成年人，且多见于女性[4]。在临床上，心脏黏液瘤的临床表现复杂且无明显特异性，与许多常见的心脏疾病有很大的相似之处，这使得临床的初期诊断常具挑战性。

1 心脏黏液瘤的临床特点

1.1组织来源和病理特征心脏黏液瘤起源于心内膜下具有多向分化潜能的间叶细胞，房间隔卵圆窝处富含该细胞，因此卵圆窝为心脏黏液瘤的好发部位[5]。心脏黏液瘤的组织学外观大小不一，形状不规则，外表富有光泽且呈半透明凝胶状。黏液瘤通常是带蒂的肿瘤，连接于内皮下基底层，附着点常位于卵圆窝附近的房间隔处。肿瘤的横切面呈凝胶状，可见出血、钙化、骨化或囊性变。显微镜下的黏液瘤细胞通常呈不规则状或星芒状，细胞核呈圆形或卵圆形，多为单核，核仁与细胞边界模糊不清。此外瘤细胞具有丰富的嗜酸性细胞质，周围可见空晕，偶见腺体或骨小梁[1,3]。

1.2临床表现心脏黏液瘤的临床表现复杂多样，与肿瘤的位置、大小、生长速度、瘤蒂的长短以及是否发生脱落、出血、坏死等相关。随着疾病的进展，大多数患者至少会出现三联症中的一种症状，即心脏梗阻、肿瘤栓塞和全身反应。对于左房黏液瘤而言，最常见的临床表现如下：带蒂和活动的腔内肿瘤导致房室瓣血流受阻从而发生二尖瓣反流，进而引起呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血、胸痛及肺水肿等症状。体格检查显示有肺充血的体征，心尖处听诊有明显的全收缩期杂音或舒张期杂音及肿瘤“扑落音”。位于右心房的黏液瘤，最常见的临床表现是外周水肿、腹水、肝脾肿大和颈静脉怒张等右心衰竭症状。位于心室的黏液瘤则有可能堵塞心室流出道导致晕厥甚至猝死[6]。这些症状多与体位相关，可以是突然发作也可以是间断发作。肿瘤栓塞是另一种常见的临床症状，黏液瘤碎片或瘤体表面血栓的脱落会导致体循环和肺循环栓塞，如脑栓塞、肠系膜动脉栓塞、四肢动脉栓塞等，可表现为偏瘫、昏迷、腹痛、肢体疼痛等症状。有研究[7]显示大约35%的栓子来源于心脏左侧的黏液瘤，10%来源于右侧。全身反应的症状表现为发热、乏力、消瘦、贫血、食欲不振、关节疼痛等，这可能与黏液瘤出血、变性、坏死所引起的全身免疫反应有关。

1.3Carney综合征Carney综合征是一种罕见的遗传性疾病，约有7%的心脏黏液瘤合并有Carney综合征。已经有研究[8-9]发现PRKAR1A基因与Carney综合征的发病有关，该基因定位于17q22～24，是一种肿瘤抑制基因，编码蛋白激酶A的调节亚基，在环腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)信号传导通路中起重要作用，PRKAR1A基因突变会导致其编码蛋白质减少，诱导肿瘤发生。Carney综合征的主要临床特征是心脏黏液瘤、皮肤色素沉着、肾上腺皮质功能亢进等，其中心脏黏液瘤是Carney综合征患者的高危死亡因素并且存在一定的复发率，需及时手术切除治疗，并定期随访。目前针对Carney综合征并无特异性治疗方法，对疑似家族性心脏黏液瘤，可对先证者亲属行登记和筛查，对结果阳性者尽早进行治疗。

2 心脏黏液瘤的临床诊断

2.1心脏超声心动图在心脏肿瘤的诊断中，超声心动图是最早应用且为最理想的检查手段，一些无明显临床症状的患者多在体检时通过心脏超声发现[10-11]。在超声影像下，瘤体呈现大小不规则、呈实质略强的回声光团，边界清晰并且随着心脏的收缩和舒张来回摆动。在M型超声心动图下，黏液瘤呈移动的云雾状光团回声波且二尖瓣呈城墙样改变。超声心动图不仅可以确定心脏黏液瘤的大小、位置、形状、附着点和活动度，还可以评价瘤体是否已经影响了血流动力学改变。目前临床上有2种超声心动图检查方法，分别为经胸和经食管法，两者检测心脏黏液瘤的敏感性分别为93.3%和96.8%[12]。过去更多应用的是经胸超声心动图，而经食管超声心动图在诊断上也更加全面和准确，并且对评价右心房肿瘤更有优势[13]。随着超声诊断技术的发展，三维心脏超声能够实时显示心脏的立体结构，并能清晰展示瘤体和附着点及其与邻近结构的位置关系，为黏液瘤的诊断和手术方案的制定提供了更可靠的依据[14-15]。

2.2CT及CMRI计算机断层扫描(computed tomography，CT)和心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMRI)对心脏肿瘤的性质和病变累及范围的确定有很重要的诊断价值。CT可以识别瘤体内部的钙化，起到鉴别诊断的作用[16]。CMRI具有高度的空间分辨率，可以从不同断面上将肿瘤与心腔内各结构对比，能清楚显示肿瘤的位置、大小、范围及其与邻近器官的关系，另外，CMRI较高的软组织分辨力亦使其能够对心脏肿瘤性质做较准确的判断，并且在鉴别黏液瘤和血栓方面起到很好的效果[17-18]。

2.3心电图及其他实验室检查心电图在该疾病中并无明显特异性，大多为窦性心律，也有心房颤动，心房、心室增大，Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞或不完全右束支传导阻滞等心电图改变。总的来说，心电图对心脏黏液瘤并无太大的诊断价值，临床上仅作为参考。心血管造影属于有创性检查，对于诊断心脏肿瘤目前已很少应用。另外其他实验室检查患者可出现血沉加快，血红蛋白减少，血清蛋白电泳异常等。

3 心脏黏液瘤的临床治疗

心脏黏液瘤会导致多种致命危险情况发生，例如瘤体可能会突然堵塞房室瓣瓣口而导致心力衰竭或猝死，以及肿瘤栓子脱落导致脑栓塞等，因此，在明确诊断后应尽早实施手术切除肿瘤。术前应做好充分准备工作，调整心功能。手术方式的选择应该依据肿瘤大小及瘤蒂附着部位进行。目前手术方法一般采用低温体外循环下经右房-房间隔切口对肿瘤进行切除，术中应动作轻柔避免肿瘤破碎脱落；切除范围应大于瘤蒂附着部位，最大程度避免肿瘤复发；使用生理盐水充分清洗心腔，避免已经脱落的肿瘤碎片进入循环造成脏器栓塞或种植转移。术中同时检查房室瓣有无受到累及，如果瓣膜已经发生病变可术中进行处理，利于术后心功能的恢复[19]。心脏黏液瘤预后良好，术后复发率在1%～5%之间，复发的原因包括不完全切除(最常见)，术中肿瘤播种和多灶性肿瘤等，其中家族遗传性心脏黏液瘤也是复发的原因之一[20]。因此，建议至少在术后前4 a每年监测超声心动图。对于已确诊为家族性心脏黏液瘤的患者，长期检测超声心动图对及时发现复发和后续治疗至关重要。

4 总结与展望

心脏黏液瘤在临床上罕见且缺乏特异性表现，在初步诊断上容易漏诊和误诊。超声心动图是近几年甚至近几十年来的首选诊断方法。CT和CMRI在识别和描述心脏病变方面要优于超声心动图。这些临床诊断方法都能够帮助我们更好更快确诊疾病，及时展开治疗。一般情况下心脏黏液瘤手术预后都是良好的，但也存在复发和转移的风险，这提醒患者要定期复诊。未来，关于原发性心脏肿瘤和心脏黏液瘤发病机制的研究应逐渐趋于分子遗传学层面的探索，这对于心脏黏液瘤的诊断和治疗具有重要的意义。

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