急性肠系膜动脉栓塞的诊疗现状

冯 健，屈振亮

急性肠系膜动脉栓塞（acute mesenteric artery embolism，AMAE）是肠系膜缺血性疾病最常见的原因，多发生于老年人。1985年Elliott[1]首先报道了第1例因肠系膜血管栓塞行手术切除的病例。近年来随着人口老龄化和动脉硬化等相关疾病发生率增加，AMAE的患病率也在逐年升高[2]。目前我国关于AMAE的流行病学资料尚不多见。国外研究表明，AMAE发病率约2～3例/10万人，约占急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）的50%[3-4]。且近年来青年人的发病率也在逐渐上升[5]。该病发病隐匿，病情发展迅速，主要表现为与轻微体征不相符的剧烈腹痛，临床上极易误诊或漏诊，导致大范围的肠绞窄或肠坏死。该病死亡率在85%，如合并血栓形成死亡率为96%～100%[6]。最近研究显示，随着血管介入技术快速发展，普外科和血管介入科联合诊治AMAE成为可能。本文拟就该病的发病原因、临床表现、实验室检查及治疗方法等进行阐述，以求能更全面的认识AMAE，把握最佳治疗时机，有效降低死亡率。

1 发病原因

引起肠道缺血的主要病理基础是血管本身的病变、血容量不足等。

1.1 血管本身病变 AMAE患者多数有冠心病、心房纤颤、动脉硬化或其他血管疾病病史。动脉硬化可以导致的血管炎及肠道血管畸形，全身性血管病变累及腹腔血管时，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等多种免疫系统疾病，也可以使肠管血液供应不良而出现缺血性改变。风湿性心脏病、房颤、急性心梗后、心内膜炎、瓣膜疾病的附壁血栓脱落堵塞到肠系膜血管，引起相应肠管缺血改变。肠缺血的严重程度及进展或结局等，与缺血持续的时间、范围、程度、受损血管及侧支循环、肠内压、肠功能、肠对缺血缺氧的耐受性以及肠内过度生长细菌的毒力等有关[7]。

1.2 血管解剖 胃肠道的血供大部分来源于3支大血管：腹腔动脉干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。由于肠系膜上动脉自腹主动脉分出比较早，呈锐角分出，与主动脉平行，与血流的主流方向一致，且缺少侧支循环，栓子容易进入形成血栓，一般多发生在原有动脉硬化狭窄处。

1.3 非血管病变 非血管病变与肠壁血流短时间内骤减有关，多由于体循环紊乱引起急性肠缺血，如充血性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、休克、严重脱水、创伤后大出血、大手术后血容量减少、应用血管收缩药物或强心药过量所致[8]。另外，口服避孕药、真性红细胞增多症、血小板增多症、老年性便秘也是诱发因素之一[9]。

2 临床表现

Bergan 等在1975年提出AMAE三联征：剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼、并发房颤的心脏病、胃肠道排空症状，是早期诊断的依据。该病早期表现为剧烈腹部绞痛，药物难以缓解，腹痛部位可以是全腹性，也可以是脐旁、上腹、右下腹或耻骨上区，可伴有呕吐，呕吐物为血水样。近1/4的病人有腹泻，排出暗红色血液。但腹部体征与其不相称，早期诊断困难，且病情进展迅速，当出现明显的腹膜刺激征、肠鸣音消失、高热、脉细快、血压不稳定等休克表现，往往已经出现肠管坏死，错过最佳治疗时机，即使手术切除病变肠管，也难以达到良好的预后，病死率极高。

3 诊断

AMAE目前尚无统一的诊断标准，明确诊断需综合发病原因、临床表现及辅助检查。

3.1 实验室检查 AMAE可以引起多项实验室检查数值异常。白细胞计数可明显升高，多在（25～40）×109/L，可在一定水平上反映肠缺血及肠道感染的程度。如出现血液浓缩或代谢性酸中毒，则表示可能出现肠坏死。血清酶学检查可见血清乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、肌酸肌酶升高。血浆D-二聚体水平增高提示血液高凝状态，D-二聚体＞ 0.9 mg/L时，对于本病诊断特异性92%、敏感性60%、准确性69%。当D-二聚体成倍增加，应高度怀疑急性肠系膜血管栓塞，但其升高程度与病情严重程度尚无明显关联[10]。近期研究显示，肠型脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP）是较好的早期肠黏膜损伤的生化指标，是全身炎症反应综合征或脓毒血症发生前的预警因子。Kanda等[11]研究显示，血清和尿液I-FABP水平较以往肠缺血的血清学检查指标，比肌酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等的敏感性更高，有望成为诊断和检测肠缺血进展的理想指标。

3.2 影像学检查 腹部彩超诊断具有快速便捷的特点，适合于急诊科使用。但受到患者配合度、肠腔内气体、检查者水平等多方面影响，对该病诊断准确率低，不过经验丰富的超声科医生使用超声造影检查准确率可以明显提高。对怀疑AMAE的病人早期行强化CT检查，可清晰显示肠管的病变情况及肠系膜血管的形态及内径，具有较高的敏感性和特异性。近年来，CT血管造影（CTA）越来越多被应用在肠系膜血管病的诊断。Henes等[12]研究认为，CTA对于肠系膜缺血诊断的敏感性可达到89.4%，特异性可达到99.5%。但对于急诊科就诊患者，在发病早期建议先行普通CT检查，以观察腹部脏器的病情。如怀疑AMAE，病人无禁忌证，应尽早行增强CT检查。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）仍然是诊断AMI的金标准，可以明确病变肠管的性质和范围，还可以鉴别动脉栓塞、血栓形成或血管痉挛，同时可以保留导管，给予扩血管药解除血管痉挛，取栓术后还可以通过导管再次造影了解肠系膜血供情况。有条件的病人可考虑行肠镜检查，可以更直观地观察肠管缺血情况，判断肠管缺血程度，并可与其他炎性肠病相鉴别。肠管缺血早期结肠镜下可见黏膜下出血、黏膜充血水肿、质脆接触易出血；缺血加重可出现溃疡或肠黏膜剥离，严重的肠缺血，可发生透壁梗死。

4 治疗

急性肠系膜动脉栓塞早期诊断比较困难，症状和体征不相符，临床上很容易漏诊或误诊。当明确诊断时，肠缺血基本时间比较长，或已经发生肠坏死，同时病人多合并较严重的心脏疾病，治疗非常困难。所以早期发现，明确诊断，及时治疗才是关键。

4.1 内科治疗 对怀疑本病的患者，应予禁食水、胃肠减压、早期使用广谱的抗生素、静脉营养支持等对症治疗。如怀疑该病，无药物禁忌，早期应积极予抗凝治疗。对于明确有血栓形成的患者可予溶栓治疗。在保守治疗中，应严密观察患者的病情变化，及时复查数值异常的血清学检验及影像学检查，以免延误病情，错过最佳手术时机。

4.2 介入治疗 随着血管介入技术的发展，对AMAE的诊断和治疗都取得了很大的进步，治疗的成功率高、并发症发生率低的特点，使更多的外科医生更倾向于手术前选择介入治疗，避免了急诊手术的盲目性。通过介入治疗也可改善缺血肠管血运，减少术中切除范围，保留更多肠管，避免术后出现短肠综合征。介入治疗的手术适应证：（1）肠系膜上动脉主干阻塞、无明确肠管坏死证据、血管造影可见肠系膜上动脉开口者，可考虑首先采用介入技术开通阻塞。如果治疗成功、症状缓解，可继续保留导管溶栓、严密观察，不必急于手术。如果经介入治疗后症状无缓解，应立即考虑手术治疗。（2）存在外科手术的高风险因素，如严重心肺疾患不适宜急诊手术，确诊时无肠坏死证据，可以选择介入治疗。（3）外科治疗后再发血栓、无再次手术机会者，可考虑介入治疗[13]。目前主要的介入治疗方法有3种：导管溶栓术、球囊血管成形术和支架置入术。其禁忌症有：（1）肠管坏死。（2）导管不能找到肠系膜上动脉开口。（3）肠系膜血管解剖变异，操作难度大，如血管迂曲、管壁菲薄、合并动脉瘤等。（4）原有肾脏疾病，术后可能加重肾功能不全者。介入治疗后应密切观察病情变化，临床症状未见明显缓解，应果断中转手术，不能因长时间的介入治疗而延误手术时机，造成肠坏死[14]。

4.3 手术治疗 AMAE的手术方式常见的有动脉取栓术、动脉搭桥术、坏死肠管切除术等。准确把握手术时机是降低病死率的关键，经过保守治疗和介入治疗后出现以下表现，应及时行剖腹探查术：（1）经过规范的药物治疗或介入治疗后，病情仍持续加重。（2）出现腹膜刺激征或肠坏死征象。（3）出现便血，治疗后未见缓解。（4）体温、白细胞计数持续升高，即使腹部体征不明显，也应考虑手术治疗。AMAE病人手术应根据术前CTA或DSA提示的血栓部位，开腹后最先探查该处肠管及系膜，如果是分支或主干远端堵塞，肠坏死缺血范围不大，并已出现肠坏死时，应行部分肠切除术。手术关键在于通过肠管的颜色、蠕动情况及动脉搏动，判断肠管血运情况，最大限度保留有生机的肠管，避免术后出现短肠综合征。对于可疑坏死的肠管，可于肠系膜根部行利多卡因封闭，局部持续的温盐水热敷等操作，当肠管颜色变浅，恢复肠蠕动，可触及动脉搏动，提示肠管血运良好，应予保留。否则应予切除，避免术后出现肠坏死。如动脉主干出现栓塞时，表现为全部小肠及右半结肠缺血坏死，应首选动脉取栓术。在横结肠根部切开后腹膜，在胰腺下缘显露肠系膜上动脉，血管如呈条索状无搏动，证明动脉已栓塞，取栓时应避免过度挤压使血栓破碎脱落阻塞细小的血管分支。反复取栓，直到有鲜血喷出证明取栓成功。缝合血管要细致，以免手术后血栓再发形成。取栓后的肠管血运立即改善，肠蠕动增强。对于一些肠系膜上动脉根部完全栓塞或狭窄的病人，还可以选择肠系膜上动脉搭桥术。常用术式有肠系膜上动脉-右髂动脉侧侧吻合、肠系膜上动脉-腹主动脉侧侧吻合以及肠系膜上动脉-腹主动脉架桥术，其中最后一种应用最多。AMAE病人术前多数有冠心病、心房纤颤、动脉硬化等病史，存在血液高凝状态和血管狭窄，术后容易再发肠系膜栓塞，术后应继续抗凝治疗。对存活有怀疑的肠管，可旷置肠管于腹外，持续抗凝治疗后观察12～36 h，肠管缺血仍未改善者再行二次手术。

5 展望

随着我国人口结构进入老龄化，AMAE近年来临床报道逐渐增多，老年人中的发病率呈上升趋势，越来越受到临床医生的重视。有研究显示，因急腹症就医老年人中，急性肠缺血占很高的比例，实际发病率要高于目前的统计数据[15]。因该病早期症状不典型，且病情进展迅速，患者就诊时往往已经错过最佳治疗时机，病死率极高。本文认为，临床医生在接诊不明原因腹痛患者时，尤其是与体征不符的严重腹痛，要考虑到该病的可能，早期诊断、早期治疗是关键。对发病高风险和AMAE手术后的病人，应长期口服抗凝药或活血药，并定期监测凝血指标，可降低发病率并改善预后。

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