腹腔镜阑尾切除术68例临床报道

陈德兴

（云南省保山市龙陵县医院外三科 云南 龙陵 678300）

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，手术是最有效的治疗手段[1]。传统的阑尾切除术（open appendectomy，OA）的临床疗效肯定，但切口感染、术后腹腔脓肿、肠粘连梗阻等发生率高等弊端。随着腹腔镜技术的发展与普及，国内很多医生和患者也逐步认识到腹腔镜阑尾切除术LA的优越性，各个医院也相继开展，使LA在临床上得到越来越广泛的应用。目前对于LA的系统评价不多，尤其对LA的远期疗效鲜有报道。本文回顾分析笔者所在医院2017年5月—2018年8月完成LA68例，取得满意效果，现报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

本组共68例，男38例，女30例；年龄6～78岁，平均37.5岁；慢性阑尾炎5例，急性单纯性阑尾炎15例，急性坏疽性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎41例；白细胞总数＜15×109/L 45例，＞15×109/L 23例。从发病到手术时间为26.1±11.2h。所有患者均适合腹腔镜手术。

1.2 手术方法

68例患者均在气管插管全身麻下手术。成功麻醉后，患者平卧于手术台上，术区消毒铺巾，于脐上缘[2]作一个10mm切口置入Taocar，充气建立气腹，将气腹压力设为11～14mmHg，小儿患者用7～12mmHg。置入腹腔镜，在脐耻连线中点偏左上1～2cm及麦氏点各作2个5mm切口置入Taocar，作为操作孔，调整体位为头低脚高30°、左倾20°[3]，腹腔镜仔细探查整个腹腔，以排除腹腔内其他病变引起的急腹症。沿着盲肠的三条结肠带向下寻找到阑尾后，判断阑尾炎症情况及波及范围。先用弹簧钳或无创钳夹住阑尾尖端和系膜，向上提起，用超声刀或电凝钩电灼分离阑尾系膜至阑尾根部，阑尾系膜处理完成，分离钳轻轻夹住阑尾根部，以挤压开该部可能存在的粪石，用丝线或圈套器双道结扎阑尾根部，距根部0.5cm切断阑尾，超声刀凝固或电凝钩烧灼阑尾残端。如果阑尾根部已经坏疽或穿孔致使难以结扎时，可以在阑尾根部结肠壁上作8字缝合，外加放置局部引流管。阑尾残端不做荷包缝合包埋。阑尾直径小于10mm者直接从脐部套筒内取出，反之需将阑尾置入自制标本袋内取出，为防止切口感染，原则上应尽量避免阑尾和腹壁切口接触。

2.结果

本组68例患者全部顺利完成腹腔镜手术，无一例发生中转开腹手术，手术时间15～90min,平均45min；术中出血2～10ml，平均3ml；术后排气5～26h，平均8h；住院天数3～7d，平均4d；68例患者均无切口感染、内脏损伤、腹盆腔脓肿、粘连性肠梗阻、肠瘘等并发症发生 ，全部治愈出院。

3.讨论

传统开腹阑尾切除术已有100多年的历史，是治疗急性阑尾炎的经典成熟术式。微创外科技术是21世纪的主旋律，是传统外科的一场深刻的外科技术革命[4]。随着腹腔镜技术的逐步发展、成熟，使越来越多的外科医师和患者认识到LA的优越性[5]。在我院LA已逐步取代了绝大部分开腹手术。LA有以下优点：（1）只需要在腹壁做2～3个小戳孔，戳孔隐蔽在脐部和下腹部，戳孔不直接接触脓液，术后不易发生切口感染，几乎没有疤痕，更符合美容的需要。（2）微创，无需分离腹壁肌肉，损伤轻，腹壁切口疼痛轻微，一般不需注射止痛药，术后恢复快。（3）对肥胖和病情复杂术前诊断不明确的患者，采用腹腔镜手术，因腔镜在腹腔内移动度大，视野开阔、清晰，可探及腹部各个角落，且对腹腔内脏器干扰少，能彻底吸引冲洗脓液，控制感染好，术后并发腹腔脓肿机率极低；腹腔镜的放大作用对腹腔内的其他细微病变、感染积脓及周围脏器病变（如胃肠道肿瘤，空腔脏器穿孔等）可及时发现及处理，不需要扩大切口；减少术后肠粘连、肠梗阻的发生率。（4）术中冲洗彻底，引流管在腹腔镜直视下放置，术后引流充分，缩短引流管放置时间，恢复快，3～5d即可出院，使住院时间显著缩短，增加了病床周转率，节约了医疗资源。当然，虽然LA有着许多不可比拟的优点，但并不能完全取代常规开腹手术。腹腔镜手术操作中尚存在一定的局限性，有时无法达到传统手术的技术要求，而且需要一整套腔镜专用设备、器械及熟练的腹腔镜技术，因此在县级及以下的基层医院中推广此项技术尚存在一定的难度。LA也有其禁忌证：（1）合并有弥漫性腹膜炎及严重全身感染症状的阑尾炎；（2）膈疝患者；（3）伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉或气腹者；（4）阑尾周围炎性包快。LA是现代医学高科技与传统外科技术相结合的产物，给外科医生和阑尾炎患者提供了一种新的手术方法，随着人民群众健康意识的增强，生活质量的不断提高，对医疗技术和治疗效果的追求也愈来愈高，我们有理由相信：今后LA必将会成为治疗阑尾炎的首选方法。