日本汉方医学发展带来的启示

肖月园，杨志波

（1.第四军医大学西京皮肤医院，陕西西安710032；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙410005）

中医学在日本经历了从源到流，从殇到复，东学西渐、反馈大陆几个过程[1]。这发展历程中的羁绊与收获，总是有些方面会给在中国大地学习的中医学子乃至世界各地开展中医的国家一些启示。

1 中国传统中医学与日本汉方医学同样面临文化冲击后的不同后果

1.1 十九世纪中期中国传统中医学与日本汉方医学所受冲击 日本黑船事件与中国鸦片战争发生的年代相近，西方势力的侵入，对中日两国的文化冲击巨大，医学也不例外。1853年美国东印度舰队司令佩里将军率4艘军舰开到日本江户湾，武力威胁日本结束闭关锁国，日本被迫签署了不平等条约。在此前，十八世纪初已传入日本的荷兰医学（兰方）相比“汉方”外科手术的优势已有所突显，比如华冈青洲于1805年利用“欧伤牛草”的麻药作用，据华陀麻沸散的启发，研究制造出“通仙散”的麻醉剂，在全身麻醉法下完成了1例乳癌手术，震惊了世界医学界。黑船事件后，英美医学也传入日本，很快日本就正式颁布了“西洋医学许可令”。而后，日本明治维新时期整个社会崇尚西方文化而鄙视东方传统文化，并提出了“脱亚论”，这种风气当然深深影响了医学界。至1876年的医师开业考试，所有7个科目都是西医，汉方医学在法律上已不被认可。

中国的情况是：1840年爆发了鸦片战争，西方列强入侵中国，中国落入半殖民地半封建社会。那一时期，西方文化及新学、新思潮充斥着整个社会每个角落，西医学也更全面的涌入中国。中国面临文化冲击时，有清末文人俞樾著《读书余录?废医论》[2]，首开“废医存药”论调先河，只承认中药在疗效方面的经验价值，不承认中医理论的指导作用。辛亥革命后，中西医论争日趋激烈。“废止中医”的代表人物余云岫恰逢日本取缔汉方医学后去日本学习西洋医学，把西洋医学和早年学到的中医相比，自觉后者相形见绌，遂回国后欲矢志引领医学革命。此后近两百年的中西论争中，时不时会出现取缔中医的论调。自1913-1948年，中医界先后与中央政府斗争10余次，虽然从政治及法律层面的核心目的没有直接达到，但中医先辈们为中医存亡做了一场浩气长存的斗争运动，且对近代中国医药界盲目西化思潮起到了警醒作用。

1.2 文化冲击后的不同后果 中西文化的冲击与碰撞突显，在这样类似的大背景下，日本发展了1300余年的汉方医学在明治维新时期，虽然在汉方医疗及汉方医生占主流地位的情况下，但却经历了被取缔的悲惨事实。中国同样经历了中西医之争，经过中医先辈们的奋起抗争、不懈努力，中医不但未被取缔，反而在此重压下，成立中央国医馆，兴中医教育、创办中医刊物。据不完全统计，近代133所中医学校中，有70余所是在1929年后反废止运动高潮时创建的；1904年—1965年间出版的506种中医报刊，创办于同一时期的占三分之二[3]。建国后，毛泽东主席提出：“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘、加以提高”。中医作为中国的传统医学或主流医学一直生生不息并取得蓬勃的发展，乃至屠呦呦获得了诺贝尔生理学或医学奖，更加使得中医药在全世界越来越被认可，而不是以往中医等同于针灸的粗略认识。习近平总书记在致信祝贺中国中医科学院成立60周年提到：“中医药学是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。当前，中医药振兴发展迎来天时、地利、人和的大好时机，希望广大中医药工作者增强民族自信，勇攀医学高峰，深入发掘中医药宝库中的精华，充分发挥中医药的独特优势，推进中医药现代化，推动中医药走向世界，切实把中医药这一祖先留给我们的宝贵财富继承好、发展好、利用好，在建设健康中国、实现中国梦的伟大征程中谱写新的篇章”。在国策引领下，中医现代化及国际化的进程也正逐步迈进。综上所述，同样的冲击下，日本一度取缔汉方医学，那么原因在于，日本传承的汉方医学文化背景不同，理论基础根基不够，其注重简单、实用，秉承动态平衡、单纯方证对应的辨治思想，依据临床和实验室研究结果严格用药[4]。这些理念与传统中医学重视整体观、辨证论治，秉承阴阳、五行理论、藏象学说，以及重视八纲、六经、脏腑、三焦、卫气营血等相关辨证理论体系的适时应用已经有了明显的差别。总之，当时的汉方医学在日本植入百姓、医者及领导者心中的深度不够。

1.3 启示

1.3.1 在发展中医药的过程中，适度摒弃一些无法说通圆融的理论糟粕，但决不能丢掉中医学最根本的理论根基，即便有些学说和理论还不能被现代医学或现代科技所认知并理解，但因其行之有效，能够很好的指导临床实践，我们就不能丢弃祖先留下的这些宝贵经验财富。

1.3.2 近年全世界在发展整合医学、精准医学，而中医几千年来一直应用的就是整体观念及辨证论治思维，既重视整体与局部的辩证结合，亦讲求三因制宜。在这些思维的指导下，中医在治疗各种疾病的疗效优势越来越突显，中医从业者要更好的学习中医基础理论，与实践紧密结合，总结出越来越多有理有据的、又被世界认可的事实证据。

2 汉方医学在日本复兴过程中的小柴胡事件

2.1 日本汉方医学的复兴 日本汉方医学经历了劫难后，在三浦谨之助、山下顺一郎、田启十郎、大塚敬节、矢数道明等一系列医师努力下，使汉方医学在日本复兴，并取得一定成效。1976年日本政府顺应民心，将汉方药纳入医疗保险，由最初的43种至2000年达到200种[5]。截止到2012年8月1日，日本已经有148种汉方制剂用作临床医疗[6]。这些处方主要来自于我国《伤寒论》、《金匮要略》、《太平惠民和剂局方》、《万病回春》、《千金方》等著作中的经典方剂，被制作成颗粒剂在日本广泛应用。进入二十一世纪，日本汉方药局如雨后春笋般涌现，2016年日本所有汉方药销售额约为11.9亿美金[7]。津村株式会社为日本汉方制药企业的代表，占据了日本国内市场份额的80%。其将汉方制剂出口至英、美、韩、新加坡等国家以及我国的香港、台湾地区，且部分药品当时获得美国认证，可以在美国的药店销售[8]。其中，模仿我国的六神丸而开发出来的救心丹，年销售额达1亿美金[9]。

2.2 小柴胡事件 在日本汉方医学复兴之路上，小柴胡事件震惊了医学界。小柴胡汤适应证候群广泛，在二十世纪90年代被日本医师广泛应用于治疗慢性肝炎和肝功能障碍。1994年1月—1999年12月日本媒体报道188例患者因服用小柴胡汤而导致间质性肺炎，并且造成22例死亡[10]，一时间汉方安全的神话被打破。汉方医学在日本受到历史的重创后，复兴之路走的艰辛而又仓促。很多我国的经典名方疗效肯定，不良反应少，日本当时处于有药而少医的情势，尤其是在“方病相对”的思维引导下，没有注重因人而异、同病异治等中医重要基础理论的指导。曾有1例患者连续服用3年小柴胡制剂，总重量达7.5 kg，更有上万人同服小柴胡汤的盛况，可见出现类似事件实属偶然中的必然。但是，此事件却未影响汉方在日本的继续发展，原因除了中医药的实际疗效优势之外，还在于当时日本已接近老龄化社会，对于慢性病、功能性的疾病的救治，对汉方的需求迫在眉睫；另外，日本厚生省针对“小柴胡事件”发布汉方药副作用情报并及时制定了安全策略，修订汉方药的使用注意事项，并对汉方制剂进行了再评价，小柴胡汤的再评价结果是能够改善慢性肝功能衰竭[11]。否则，不敢想象是否汉方医学要在日本经历第二次劫难。

2.3 启示

2.3.1 单纯“方病相对”直接应用中医药而抛开中医基础理论、缺乏专业中医的指导，在任何一个国家推广中医药都非长久之计，海外来中国学习中医的学子们必须扎实的学习中医基础理论及辨证论治思想，以及相关的中国传统文化。

2.3.2 不可废医存药，药的应用一定要在医学理论的指导下进行，药的发展也一定是在医生不断应用中发现不足与创新，才有利于新药的研发。

2.3.3 中成药和其他西药一样有适应症也有禁忌症及注意事项，其有效的监管及上市后的再评价机制，可有效避免中成药应用不当等因素而导致的不良反应事件发生，且经过再评价可更加明晰的获得进一步数据，以利药品说明书的完善及指导临床。

3 中医药在世界的推广

3.1 中日在世界中医药市场份额的对比及原因我国的中医药只占世界市场份额不到20%，而日本和韩国占到了80%～90%，且多为汉方，原药却大部分进口于我国。究其原因，主要有以下几个方面：一是我国原药材的种植、储存等管理规范缺失，原药材的地产种植区域不清，产期不明，中药产品质量没有保障；二是我国中药生产企业同名产品普遍存在，中药品种低水平重复及无序竞争问题突出，诸多历史原因造成的部分企业中药生产工艺技术水平低下等，制约了中药大品种的形成；三是我国中药生产企业税赋过重，原药材购进按农产品13%抵扣，中药产品按工业品17%增交，造成发展后劲不足；四是一些跨国医药企业借助资金和技术优势，正在进军中药市场，倒逼形势严峻[12]。日本汉方医学虽然是在“方病相对”思维引导下，但选择的都是我国已经经过千年人体试验验证过来的经典名方作为生产对象，某种角度讲可谓是“拿来主义”，将中国进口的原药经过先进的技术提纯制备出主要以颗粒剂为主的剂型，便于携带和服用，而且说明书功能主治以西医病名表示，容易被西方医学从业者接受并应用。

3.2 启示

3.2.1 上述原因和问题，需要国家和政府按照相关政策法规给予良好的监督管理，对中药的原药炮制及有效成份检测等方面严格把关，尤其是中药的安全性评价方面，要学习日本汉方药的一些先进研发技术及管理理念。

3.2.2 我国医者们不能总以大姿态说中医是中国的瑰宝、是中国特色的医疗模式，宏观发展调控的同时，一样要从局部结合，把道地药材的种植、挖掘、有效成份提取及研发应用以及后期的产销都要有成套和更加细致的设计、开发、建设和监管，为我国未来在世界的中药市场份额占主导地位做出坚实的保障。

4 知识产权保护意识及举措

4.1 中日对汉方的知识产权保护对比 日本对汉方药知识产权的保护主要是依照国际惯例对其进行保护，如专利权保护；同时日本非常重视在国外申请专利。日本鼓励汉方药企业申请有关两种以上药物复方制剂制备方法的专利，保护自身亦围攻对手。中国是中医药的根源地，就自然而然的有着中医药相关理论及临床经验或自古以来的临床常用方剂及中成药，都是属于我国“专利”的固化思维。但随着社会的发展和时代的进步，通讯手段的发达，全世界各国之间交流的便利，国际化进程越来越快，各行各业都逐步形成了国际化阵营，在中国当代“一带一路、中医药先行”战略指引下，中医药将继续走向世界各地、步入国际化进程。日本在汉方药的制备和生产技术方面的专利申请意识上早于我国，占了一定先机，近年我国在中医药知识产权保护措施上也加大了力度，虽然在国际专利的申请方式、申请前评估和申请成功率等方面还有很多经验要学习，但也取得了不错的进展。具有申请程序简化优势的专利合作协定（Patent Cooperation Treaty，PCT）申请，作为当前主流的向外专利申请途径，也逐渐为国内申请人所知。张芙婧等[13]选择国家知识产权局提供的外文数据库（VEN）作为数据来源，对技术来源国为日本或中国且申请时间介于2009年—2014年的中药PCT专利申请进行统计，6年内中国整体的申请数目一共是265项，已经远超过日本的171项。

4.2 启示

4.2.1 医者们要抓好中医药治疗疾病的临床研究，推动中医药走向世界的同时，也要由国家监督甚至督促和指导哪些医药领域值得申请专利保护、且有成熟的申请条件的企业或单位去申报国外的专利，以保护应有的知识产权。

4.2.2 要注重挖掘我国传统中医学古籍及文献记载的专治某种疾病的中成药或者单方、验方，保证疗效及安全性的基础上做有关剂型的改良，完善禁忌症、注意事项等方面的说明，并进行临床科研，以备在国际上成功申请专利。

4.2.3 传统医药知识产权保护的立法迫在眉睫，无论经方、单方、民间验方、秘方，中药炮制技术，各民族医学在内的各种诊疗方法以及我国特有的药物资源都应列为被保护范畴。

5 汉方医学临床特点及治疗皮肤病举隅

5.1 汉方医学临床特点 汉方医学特点有体质辨识、方证（病）相对、重视腹诊等方面。体质辨识，方证（病）对应，有是证、用是方，何病可有几个方向去思考辨治。在治疗各种常见皮肤病方面重视整体与局部思辨，亦遵从“本诸于内、而形诸于外”思想，总结很多有效经验。腹诊源于中国，但在日本汉方医学发展中，其理论深化及实践经验丰富，独树一帜，出现大量有关腹诊的专著，且有了流派形成。临床腹诊时，附图为证，以示规矩，住院病历中设有腹诊专页，根据不同的腹诊所获，指导临床用方，时常疗效卓著。

5.2 汉方医学治疗皮肤病举隅 山口全一等[14]应用汉方治疗特应性皮炎，以全身辨证与局部辨证相结合，全身辨证分虚实寒热，实证表现为体力强健、肌肉结实、胃肠功能好，常用消风散、大黄牡丹汤、白虎加参汤等；虚证表现为体质弱、下垂体质、消化功能弱，常用当归饮子、桂枝加黄芪汤等；虚实中间证：偏于实……偏于虚……；寒证……方，热证……方。汉方治疗皮肤病一文中，提及慢性荨麻疹致病原因多种，用西药也常见病情迁延不愈。在担心西药有催眠作用或造成消化器官症状、胃肠虚弱时，汉药可作为首选，或与西药并用。十味败毒汤适于中等体力的患者；茵陈蒿汤对于体例充沛者易患便秘或腹胀时可用；消风散则用于剧痒症；当归饮子用于高龄者；加味逍遥散可用于原因不明痛苦的女性；温清饮对于风寒性荨麻疹等几乎被定为投药目标[15]。体质辨识或方病对应指导临床用方，体质的描述简洁明了，望诊对应性强，指导用方简单，但不足之处在于日本医家总结的这些简单直接的对应用方，与具体的临床辨证还有差别。比如胃肠功能好，如何定义，举例的消风散等方，具体辨证虽都有阳明证，但临床真正应用，差别明显，此不赘述。温清饮对于风寒性荨麻疹被定位投药目标，这样的方证（风寒）相对，临床自然容易偏颇。

5.3 启示

5.3.1 日本汉方医学重视的体质辨识、方证（病）对应指导临床，便于掌握，容易短期提升疗效，尤其疾病辨治思路简单者，几个方向概括就基本全面，也利于临床中去梳理治疗的心得体会。

5.3.2 腹诊虽属四诊切诊范畴，现今临床中皮肤科医师查体应用腹诊者微，如小儿的燥屎内结与妇人大柴胡体质，荨麻疹患者中可见，应用腹诊而得到进一步证实而指导临床处方。很多有关腹诊的经验值得去学习，并思考祖国中医学里还有很多有待发掘和扩展的经验。

5.3.3 学习日本医家在治疗皮肤病时严谨科研态度与临床研究思维，如治疗老年性皮肤瘙痒症，对比研究当归饮子内服与甘草提取物浴剂外洗，并设立对照，观察疗程规范，观察指标（皮肤角质层水分保持能力）明确且有说服力[16]。

5.3.4 充分认识中医药在治疗皮肤病方面的突出优势，努力去发掘古籍记载的已或未被现代医学充分认识的皮肤疾病，去分析与现代医学中对应的皮肤疾病，总结理法方药，用于临床，补充现代医学中这些皮肤病的中医治疗空白。

6 结语

汉方医学在日本的发展曾大放异彩，却也经历了几近消亡的重创，但复兴后的短短百年间，无论从中药有效成分提取技术、剂型改良、知识产权保护方面都取得很大的成就，我国医者们发展祖国中医药事业可以从中汲取经验教训，保障我国的中医药这块瑰宝既要合理的、获取公认的走向世界，也要在现今发展及未来国际化进程中得到其应有的保护。