腹腔镜阑尾切除体会

曾达

（广安市前锋区人民医院普外科 四川 广安 638500）

阑尾炎就是外科腹部多见的疾病，腹腔镜阑尾除切手术危险性小，腹腔清洁特别干净彻底，后期恢复快，一直以来开腹手术传承至今，跟着腹腔镜的面世和广泛应用普遍，腹腔镜阑尾切除术（Laparnoscpic appendectomy LA）被广泛普及开展，相对以往开腹手术，LA具有受伤小，审查面广，术后疼痛不严重，切口感染率低，胃肠功能恢复快，术后肠粘连率低，住院时间短，术后美观等优点，被大多数外科医师和患者所接纳。回徃2013年6月至2017年5月腹腔镜阑尾切除术145例总结腹腔镜阑尾切除术，疗效肯定，现将心得体会总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组患者145例，男72例，女73例，年龄16～65岁。其中急性单纯性阑尾炎86例，急性化脓性阑尾炎38例阑尾周围脓肿7例，慢性阑尾炎16例，肠息室炎1例。

1.2 手术方法

采取气管插管全身麻醉或持续性硬膜外麻醉。患者取平卧位手术台向左侧倾斜10～20°，气腹压力12～15mmHg，对既往有腹膜炎病史或腹腔手术病史的患者考虑腹腔有粘连则采用开放式建立气腹，采取脐上缘置入10mmTroca当作观察孔，选取右脐耻交接线中旁外1cm处置5mmTroca右侧为帮助操控孔，脐耻线中点左侧1cm穿刺孔为主操作孔，按右上腹部、左上腹部、左下腹部、盆腔、回盲部的探查顺序探查排除其它病变，沿盲肠的三条系带找到阑尾，明确阑尾病变情况和炎症范围，吸净腹腔盆腔的积液后用无伤害钳或Bakcock钳夹阑尾，张开系膜，用分离钳住阑尾最根部无血管处戳一小孔，用hem-o-lok或7号丝线夹住结扎系膜根部，远端电凝切系膜，分离钳距阑尾最根部0.5cm地方钳夹一下，再用7号丝线或hem-o-lok夹于钳夹部位结扎，远端剪刀剪断，剪断阑尾前提起阑尾用丝线结扎，在离根部0.5cm处的盲肠上用1号丝线做一荷包缝合，剪断阑尾后残端电凝处理后分离钳将阑尾推入荷包，收紧荷包大结包埋，使用hem-o-lok夹结扎残端的仅电凝处理残端即可，然后将阑尾从主要的操作孔取出。阻止气腹，拔出戳卡，缝合各切口，有腹腔炎症严重者要在停止气腹前清理腹腔，吸入渗液，必要时保留置腹腔引流管。

2.结果

此组病人入院周期为3～6天，术后随访2～18月，中转开腹5例，脐部戳卡穿刺部感染1例经换药和局部物理治疗10天愈合，愈合无明显瘢痕形成；无术后出血、盆腔感染、门静脉炎、肠梗阻。粪漏、阑尾残株及其它并发症。

3.讨论

我科采取三孔方法进行LA，采取脐上缘穿刺空位检查孔，脐耻线中点左侧1cm穿刺孔为主操作孔，帮助操作孔因患者情况而定，平常选择为右侧麦氏点穿刺孔为主操作孔，根据阑尾高低调整主操作孔位置以便操作，目的是为了术中操作方便。

关于阑尾系膜的处理。系膜水肿不重的我们多选用一枚hem-o-lok夹结扎，系膜用电凝刀凝断的方式。对于阑尾炎症重的，系膜明显增厚、水肿的患者可使用hem-o-lok夹分段结扎是安全的，也可用丝线结扎的方式处理。对于少数腹腔粘连叫重，分离后容易渗血的我们会使用超声刀进行锐性分离以减少出血保证术野清晰和手术的安全性，但使用超声刀患者需要承担的费用高，不主张常规使用。

关于阑尾的处理。在处理好系膜后用一枚hem-o-lok夹结扎后剪刀剪断远端后残端在用电凝处理，对于阑尾根部穿孔或者水肿叫严重的患者阑尾根部用hem-o-lok夹结扎不易闭合，选用丝线缝扎后荷包包埋残端同传统手术，避免术后粪漏，丝线结扎荷包包埋残端较hem-o-lok夹结扎处理残端手术时间略稍有点延长。

对于腹腔内炎性渗出的清理，有用过多的冲洗液冲洗有扩散腹腔感染的几率，我们的主张是不使用大量冲洗液冲洗腹腔，多选择吸引器吸尽渗出液，对于脓性分泌物较多的用冲洗液边冲洗边吸引，可根据术中探查情况调整体位多以平卧位或者头高足低位以免冲洗液污染上腹部，反复边冲洗边吸直到视野下腹腔较干净后留置引流管，术后未发现有腹腔残余感染病例。

4.结语

传统的开放式阑尾切除方法是治疗阑尾炎的准确有效的方法，腹腔镜阑尾切除术在确保安全性和疗效的同时符合微创手术的目的，患者胃肠功能恢复快，切口疼痛反应轻，减短了住院周期。随着医疗先进和患者对手术安全性、术后美观的要求提高，腹腔镜阑尾切除术应当被广泛推广应用。