1例坏死性筋膜炎患者诊治分析

石立文 李琳 陆德斌 刘顺财（通讯作者）

（中国人民解放军第181医院 广西 桂林 541002）

1.前言

死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis)是以皮下筋膜和相邻组织的迅速扩展性坏死为特征的软组织感染，其感染呈进行性，表现为感染沿深浅筋膜播散，还可使累及的血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织缺血坏死，多伴有毒血症[1]。然而死性筋膜炎虽然是一种病情发展迅速、合并症众多等特点的疾病，潜在威胁生命，但是发病率较低，且早期只出现压痛、肿胀、红斑、皮温升高等普通感染表现，捻发音、水疱等特殊体征比较罕见，加上感染部位偏深，隐匿难以被发现[2]。死性筋膜炎绝大多数存在危险因素，即主要为继发性。本例坏死性筋膜炎继发于痛风结石清除手术后术区感染，然后可迅速扩散至周边部位，至迁延到右上臂及右胸部，早期未能及时明确诊断或单纯以抗生素治疗，常不能控制感染，并且导致出现严重的全身中毒症状，继而发生脓毒症[2]。现回顾我科收治的1例坏死性筋膜炎患者的成功诊治经过，进行分析讨论。

NF治疗中一个重要手段是急诊手术清创充分引流。坏死性筋膜炎切开创面常呈潜行性扩展，即使术中把肉眼下观察到坏死组织清除，也很难保证将病变组织1次清除。故清创术后一般不行一期封闭创面，而是予以充分引流以保持坏死组织排出，再期封闭创面[3]封闭引流术作为目前常用的引流方法，封闭使创口与外界隔绝，杜绝了创口外露换药，减少再感染的可能；存在负压压力，可减少引流管腔堵塞；可促进坏死组织排出，清除病灶内的渗液，避免了局部渗液聚，加速组织消肿，改善血液循环，促进组织修复，利于早期皮瓣或植皮修复创面。

当今糖尿病、心血管疾病、交通工具引起的创伤等疾病逐渐高发，坏死性筋膜炎这种快速恶化的感染性疾病的发病率在全世界均呈上升趋势，死亡率很高，且易被误诊并造成严重并发症和后遗症，因此应得到再次重视。

2.临床资料

2.1 一般资料

回顾分析我院烧伤整形外科自2017年12月收治的坏死性筋膜炎患者，男，79岁，合并糖尿病、痛风；累及部位：双手、双足、右上臂、右胸部，诱发病因：痛风结石切除手术后术区感染。

2.2 临床表现

患者因痛风结石切成术后术区红肿疼痛3天入院，入院时体温39.8℃，发病过程均为急骤，入院时即有畏寒、发热、神志淡漠等脓毒症表现，发病部位出现红肿、皮温高、张力高，部分皮肤有水疱形成，红肿及疼痛呈进行性加重，破溃口有黄白色脓性分泌物流出。

2.3 诊断方法

患者入院后根据病史描述，临床表现出症状与体征的不符合，初步考虑坏死性筋膜炎。根据病史、临床表现、行需氧菌及厌氧菌培养、革兰染色细菌学检查与病理检查结果，B超或CT检查结果予以早期诊断。本例患者采用床旁超声检查，可发现病变部位水肿，超声引导下行脓肿抽吸，取样行细菌培养，提供有价值的诊断信息。伤口探查和清创时软组织活检作为坏死性筋膜炎诊断的金标准。

2.4 治疗方案

（1）一般治疗：一是患者入院初期均静脉滴注第三代头抱菌，待创面分泌物细菌培养结果回报后改为与药敏试验敏感的抗生素治疗。二是全身营养支持：对全身情况及食欲尚可患者使用肠内营养为主要手段，给予高热量、高蛋自、富含维生素的食物;对全身情况差并食欲均欠佳者应用肠内营养为辅助、肠外营养为主的营养支持，静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳等，并根据病情需要，及时输注全血或新鲜血浆以纠正贫血，补充自蛋白低蛋纠正白血症，维持水电解质平衡，三是处理合并症，该例患者予以短效及中长效胰岛素控制血糖在正常水平11.1mmol/L以下，非布司他控制尿酸。

（2）手术治疗：患者入院早期急诊在局部麻醉下行局部麻醉下行病灶清创术，沿病灶向外周红肿糜烂的皮肤做扩大切口，逐层彻底清除已受累及的皮下筋膜、肌间隙筋膜等。清创时将正常皮肤下的病变筋膜组织及其覆盖的皮肤一并切除，将肉眼所见的病变组织切除后，再将周围1cm内的正常皮肤及筋膜组织做扩大切除，清创时除了切除病灶组织外，应用双氧水反复浸泡创面；术后加强创面换药，2次/天，待创面见肉芽生长后行中厚皮片移植术，围手术期据药敏抗炎72小时。

2.5 评价标准

（1）创面分泌物细菌培养有阳性转为阴性计为效果好，即病灶感染得到了很好的控制，可以此为标准评价手术效果。

（2）患者体温逐渐恢复正常，精神好转，患处疼痛逐渐减轻等临床表现的好转，可作为治疗效果的重要评价指标。

（3）血常规、C反应蛋白、降钙素原、B超、CT等复查结果可见治疗前的异常表现得到明显好转或恢复正常，可用来评价治疗效果的直接证据。

3.结果

经过及时早期诊断并采取了抗菌素、支持治疗、手术治疗等全身综合治疗，该例患者获治愈，患肢功能恢复良好，住院时间40d。随访时间为3个月，患者患肢功能恢复良好，未出现复发。取得了比较好的治疗效果。

4.讨论

坏死性筋膜炎是一种危重疾病，能今早诊断，及时行相应综合治疗，是治疗成功的关键，在诊断方法方面：B超在坏死性筋膜炎发病早期可发现皮下脓肿，引导抽吸脓液，取样行细菌培养，从而及时协助明确诊断及指导治疗。CT可以显示出皮下组织的炎性改变，如筋膜水肿，增厚或脓肿，也可以显示皮下气肿。对于病情危重但又不能确定诊断的患者，应当先行 CT检查，以免延误诊断，错过最佳治疗时机[4]。

治疗方法：抗生素、及时手术治疗、充分引流、营养支持及功能锻炼等是综合治疗的关键。

提高了手术成功率。坏死性筋膜炎创面常常需要反复清创，直至创面清洁，肉芽红润新鲜，无分泌物，创而周边皮肤无潜行性腔隙及破坏，采用中厚皮片或局部皮瓣修复创面。

手术成功的关键在于:早期通过多手段及时明确诊断，以提供良好的创面手术清创后，创面清洁，止血彻底；表面残存皮肤周边缝合严密，各管道通畅；全身营养支持，保证了皮肤血运和营养。

因坏死性筋膜炎发病率偏低，且仅总结了本院收治的病例，或行进一步临床研究，把多种方法的优势相融合，取得更好的治疗方法。

病例讨论：该患者既往有糖尿病、痛风等高危因素，临床表现与疼痛明显不符，经过超声及CT检查，生化结果等，诊断坏死性筋膜炎明确。入院后及时处理全身营养情况，抗生素治疗，并及时行手术清创负压引流治疗，持续抗生素使用。最终患者愈合，效果理想。值得为今后治疗此病的手术方式提供参考。