临床药师病例讨论——1例宫颈癌术后摩氏摩根菌致尿路感染

周慧民 王先利（通讯作者）

（1长宁区妇幼保健院药剂科 上海 200051）

（2复旦大学附属妇产科医院药剂科 上海 200090）

尿路感染是国内外最常见的医院感染之一，近年来妇科肿瘤尤其是宫颈癌发病率提高，妇科肿瘤手术后由于长期留置导尿管，使尿路感染率增加，现就1例宫颈癌术后摩氏摩根菌致尿路感染病例，通过学习讨论，培养临床药师的临床药学思维能力，提高对药物合理使用知识的认识和运用。

1.病例介绍

患者情况：患者女性，35岁，因宫颈癌行腹腔镜下广泛全子宫+双侧输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴结清扫+膀胱检查+双侧输尿管支架置入术，术后阴道流液20天，增多2天，色透明，似尿液，无腰痛、腹痛、发热。入院诊断为（1）宫颈磷状细胞癌Ⅰb1期术后；（2）膀胱阴道瘘可能，输尿管阴道瘘可能。入院后完善相关检查。入院体温38.4℃；尿沉渣检查：白细胞酯酶2+，尿隐血3+，白细胞397.8U/L，提示尿路感染？引流液肌酐（ECr）1241umol/L；C反应蛋白54.5mg/L；降钙素原0.33ng/ml；血常规：红细胞3.49×109/L；血红蛋白102g/L；中性粒细胞74%；淋巴细胞18%；淋巴细胞数0.95；肝肾功能：总胆红素23umol/L；直接胆红素9umol/L；球蛋白33g/L；尿素氮1.5mmol/L；前白蛋白：194mg/L；天门冬氨酸氨基转移酶55u/L；碱性磷酸酶130u/L。

治疗经过：患者入院时体温38.4℃，当天尿沉渣检查：白细胞酯酶2+，尿隐血3+，白细胞397.8U/L，引流液肌酐（ECr）1241umol/L，提示尿路感染可能。第2天患者体温最高升至38.6℃，仍有阴道流液，血象检查偏高，医生考虑不排除尿路感染，给予经验治疗硫酸阿米卡星氯化钠注射液联合乳酸左氧氟沙星注射液各0.4g ivgtt qd抗感染治疗，另给予苯扎氯铵溶液和强力碘溶液阴道冲洗。第3天患者体温未下降仍有38.0℃，请求临床药学室会诊，当天细菌培养结果提示摩氏摩根菌摩氏亚种阳性，临床药师根据药敏结果及其患者病情，结合患者药物过敏史即对头孢类过敏，建议临床改用亚胺培南西司他丁治疗，医生采纳建议，改用注射用亚胺培南西司他丁钠1g ivgtt q8h抗感染治疗连用5天，并予膀胱冲洗，缓解阴道流液现象。换用抗生素第2天患者体温明显下降，之后几天患者体温平稳。入院第10天行膀胱镜检查术，术后去除导尿管，入院11天患者自解尿畅，无尿频、尿急，残余尿量10ml，予入院第12天出院。

2.讨论

临床药师根据以下三方面对该病例进行讨论：（1）尿路感染经验性治疗该选用的药物及合理性分析；（2）摩氏摩根菌介绍及耐药性分析；（3）摩氏摩根菌选用亚胺培南西司他丁钠是否合理？

2.1 尿路感染经验性治疗该选用的药物及合理性分析

首先，依据《尿路感染诊断与治疗专家共识（2015版）》-复杂性尿路感染，诊断复杂性尿路感染有2条标准[1]。该患者符合这2条标准，即尿培养为阳性，有留置导尿管和输卵管支架，所以符合复杂性尿路感染诊断，可确诊为复杂性尿路感染。

其次，依据该专家共识，经验治疗选用何种药物治疗。该专家共识对轻中度或初始经验治疗推荐药物：（1）氟喹诺酮类，如左氧氟沙星等，（2）头孢类，主要为2代或3a代，2代头孢如头孢呋辛等，而3a代头孢为头孢噻肟等。（3）磷霉素氨丁三醇可用于非发热性尿路的经验治疗。对重症或初始经验治疗失败推荐药物：（1）氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。（2）哌拉西林+β内酰胺酶抑制剂：如哌拉西林／他唑巴坦。（3）头孢类：3b代头孢增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶和头孢吡肟。（4）碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南等可用于敏感菌所致的各类感染[1]。该患者因头孢过敏不能选用头孢类，同时患者又有发热不能选用磷霉素氨丁三醇，考虑患者肾功能检验报告基本正常，所以就经验选用氟喹诺酮类的左氧氟沙星联合氨基糖苷类的阿米卡星各0.4g ivgtt qd抗感染治疗。临床药师认为选用阿米卡星是由于阿米卡星对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性菌具有强大抗菌活性，所以临床选用此二药合用。但尿药浓度很高的情况下两药合用，建议医生注意监测肾功能。另根据《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50%以上[2]，所以选用时应参照药敏结果。

3.2 摩氏摩根菌介绍及耐药性分析

摩根菌属只有摩氏摩根菌一个种。直径0.6～0.7μm，长1.0～1.7μm。符合肠杆菌科的一般定义。革兰氏阴性，运动者具有周生鞭毛，但有些菌株在30℃以上不形成鞭毛、不集群、兼性厌氧。形态与变形杆菌相似但无迁徙现象。它的传播途径见于人、狗、其他动物和爬虫等的粪便。机会继发性侵染者，分离于菌血症、呼吸道、伤口和尿道感染标本。

摩氏摩根菌是引起医源性感染的重要条件致病菌，可致泌尿道感染和伤口感染，并与腹泻有关。摩氏摩根菌在临床上分离并不高，临床报道不多，但近几年关于摩氏摩根菌引起医院感染的报道时有发生[3-4]。

一篇国内文献，对痰液标本（47株）与其他标本（33株）共80株，分离到的摩根摩根菌对抗菌药物的耐药性进行了统计学分析[5]，结果显示耐药性较高的为氨苄西林（100%）、替加环素（100%）、氨苄西林／舒巴坦（98.75%）、头孢唑林（98.75%）、呋喃妥因（98.75%），临床在治疗时应避免使用这几种耐药性高的药物。敏感性较高的药物为丁胺卡那霉素(98.75%）、头孢吡肟（91.25%）、氨曲南（87.50%）、亚胺培南（86.25%）。结论摩根摩根菌对9种抗菌药物有显著性差异（P＜0.05），即头孢哌酮／舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、厄他培南、亚胺培南、庆大霉素、环丙沙星、复方新诺明，提示临床在治疗摩氏摩根菌感染时，应首选这9种药物同时兼顾患者感染部位而区别使用，以达到最佳的治疗效果。

另一篇国内文献对尿标本（32株）与其他标本共69株摩氏摩根菌对20种常用抗菌药物进行耐药性分析[6]，结果显示耐药率最高头孢唑啉（100%）、氨苄西林（97.90%）、头孢呋辛（87.5%）、庆大霉素（57.60%）、氨苄西林/他唑巴坦（44.40%），所以临床治疗摩根摩根菌感染时应避免使用。喹诺酮类药物环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率保持在较低水平分别为22.2%和8.9%，提示临床该类药物临床可以选用，但应加强耐药检测。69株摩氏摩根菌对对第三代头孢和氨曲南体外抗菌活性较高，可以作为临床治疗摩氏摩根菌感染一线药物。

一篇针对妇产科患者尿路感染的菌群分布及耐药性分析的文献[7]，收集尿培养阳性菌444株，其中409例尿路感染患者，革兰阴性菌374株占84.2%，尿路感染病原菌分布吉构成比主要为大肠埃希菌274株占比61.7%，肺炎克雷伯菌属48株占比10.8%，其中摩氏摩根菌有3株占比0.7%。该文献把大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对26种抗菌药物的耐药率进行了分析，提示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢菌素类药物耐药率较高，如头孢唑啉78.4%和71.4%；喹诺酮类药物耐药率也较高，如左氧氟沙星52.6%和20.8%；对碳青霉烯类药物敏感率最高，如亚胺培南98.9%和95.8%。结轮大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是妇产科医院尿路感染的主要病原菌，摩氏摩根菌检出较少，应加强妇科肿瘤患者尿路感染的监测管理。

国外文献Zaias-Wiecek等[8]对2008年至2010年201株摩氏摩根菌进行药敏试验，发现3年内所有的摩氏摩根菌对碳青霉烯类敏感，而对哌拉西林和氯霉素敏感的菌株减少；与2009年相比，2010年替加环素的中介菌株百分比增多；对头孢哌酮舒巴坦耐药菌株增加，而对氨基糖苷类耐药和中介的百分比减少，其中6.5%（13/201）的摩氏摩根菌株产广谱β-内酰胺酶[9]。

综上所述，摩氏摩根菌是一种条件致病菌，它对头孢类耐药率高，对喹诺酮类耐药率较高，对碳青霉烯类敏感，所以治疗时要结合患者病情和药敏结果相结合，个体化的合理选用抗菌药物。另患者为宫颈癌术后，一方面与术后留置导尿管时间过长有关；另一方面患者术后免疫力降低；还有就是女性由于特殊的生理结构，会阴部较易受到污染，从而引起该病原菌入侵，导致摩氏摩根菌感染。

2.3 摩氏摩根菌选用亚胺培南西司他丁钠是否合理？

该患者药敏结果提示摩氏摩根菌对左氧氟沙星耐药；对头孢替安、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、厄他培南、亚胺培南、阿米卡星敏感。临床药师根据药敏结果及患者药物过敏史即对头孢类过敏，建议临床选用亚胺培南西司他丁治疗是合理的。

3.总结

尿路感染经验治疗要结合其病原菌、耐药率及感染部位，合理选用抗菌药物。摩氏摩根菌可致泌尿道感染和伤口感染，摩氏摩根菌对头孢类的耐药率较高，治疗要个体化，根据药敏结果合理选用抗菌药物。

通过该病例讨论，临床药师学会收集、整理、分析和解决临床药物治疗问题，提高了临床相关知识的认识和治疗要点，培养了临床药师的临床药学思维能力，提高对药物合理使用知识的认识和运用，同时也提高了临床药师阅读文献能力。