长骨骨不连的成因分析及治疗进展

朱江龙 章晓云

（广西中医药大学附属瑞康医院 广西 南宁 530011）

骨不连是临床骨科中比较常见的并发症，骨折后无论是保守还是手术，均可能发生骨不连，发病率为5～10%[1]。骨不连一旦出现一系列临床问题，给患者及其社会带来很大的经济负担，是目前临床上比较棘手的问题。

1.骨不连的成因

1.1 自身因素

临床上患者自身不良的生活习惯及相关疾病的发生骨折愈合的基因表达异常从而导致骨不连的发生。患者的年龄，性别，体重，营养代谢情况，长期吸烟喝酒，熬夜均会影响骨折愈合，内分泌疾病，代谢性疾病，肾功能衰竭，肿瘤放化疗术后等均会影响骨折愈合。

1.2 医疗相关因素

如果患者骨折后未进行及时合理恰当的处理则容易导致骨折不宜愈合，发生骨不连的机会很大。手术医师的术中操作过失，术后伤口换药不当，预防抗生素的不合理使用，内固定材料的选用及放置错误均会在骨折的治疗过程中对骨折愈合产生一定的影响，增加骨不连的发生率。

2.骨不连的治疗

2.1 物理疗法

2.1.1 体外冲击波疗法 体外冲击波疗法利用骨骼的高生组抗介质的特性通过治疗部位不同软组织的能力梯度差进行能量转换与传递，从而达到临床治疗目的。高能量的体外冲击波可以很好的促进骨小梁周围骨形态蛋白的强阳性表达，促进骨折愈合。高能冲击波可以刺激骨小梁周围的成骨细胞胞质内BMP呈较强阳性表达，促进骨折愈合。李恩等[2]研究表明体外冲击波能有效促进骨痂生长及骨折愈合，非常与利于骨折的早期干预预防骨不连的发生。虽然目前该治疗方法被越来越多的临床医师及学者认可，但是临床上仍有存在皮肤瘀斑，局部疼痛不适的副作用，该疗法对人体组织及器官的具体作用机制及效应尚未有确切的研究结果。

2.1.2 低频脉冲超声疗法 它是一种以非侵入性的生物物理学方式，通过对骨组织进行不间断的功能负荷从而对骨折愈合进行干预，通过产生规则的强刺激信号以加速骨痂形成。夏韶襁等[3]研究表明使用低频脉冲超声疗法可以在一定程度上加速骨折愈合，在骨不连治疗方面具有无创，副作用小，而且经济实惠的优点。但因为治疗上如何进行治疗时间及疗程尚未得到统一标准，而且其作用机制也尚未明确，其远期安全性需要更深入的研究进行评价。

2.1.3 电刺激疗法 电刺激疗法是通过在治疗局部软组织产生低强度脉冲电流，改善骨折断端微环境促进骨痂形成，利于骨折愈合。许伟东等[4]研究表明脉冲电磁场可以促进骨骨延迟愈合，而且不同参数对骨折愈合时间影响也有差异。临床上应根据骨折局部的差异，个性化的体质进行不同治疗时间及电流参数进行选择性治疗。

2.2 生物疗法

2.2.1 骨生长因子 目前研究相对比较多的相关骨生长因子有目前研究较多的成纤维细胞生长因子、骨生长因子有骨形态发生蛋白、血管内皮细胞生长因子和胰岛素样生长因子。其中BMP是研究比较深入的。刘春风等[5]研究表明TGF-β1和BMP-9可调节成骨分化，促进骨形成，提高骨不连的治愈率。

2.2.2 骨髓及干细胞移植 骨髓内主要有骨髓间充质质干细胞及造血干细胞，其中骨髓间充质干细胞是一类具有多向分化潜能的组织干细胞，在骨不连的治疗过程中具有广泛的前景。杨俊丽等[6]通过对骨髓间充质干细胞移植治疗四肢骨折骨不连的文献进行综述发现将骨髓间充质干细胞移植到骨不连断端骨组织，可诱导其分化为成骨细胞来修复骨不连、骨缺损。但非自体细胞存在排异，而且其自身不具有传导性，需要结合传导介质，需要结合其他生物材料才能取得更好的临床疗效。

2.2.3 骨组织基因工程 通过将不同生物材料与干细胞进行结合进行骨不连的治疗已经在临床上得到了大量的研究，为骨不连的治疗提供一种新的解决方案。沈哲源等[7]研究认为生物材料和干细胞基础研究的发展将为骨髓间充质干细胞在骨不连治疗中提供更为广阔的前景。

2.3 手术治疗

2.3.1 骨移植 骨移植被认为是骨不连治疗的金标准，有自体骨移植，同种异体骨移植，骨移植替代材料等。骨移植可以促进骨不连局部的细胞的成骨分化能力，促进骨痂形成，加快病情恢复。谢广渊等[8]研究表明带抗生素的人工骨结合自体骨移植治疗低毒感染性骨不连具有很好的临床疗效，可较好的控制感染，促进骨折愈合，缩短病程。

2.3.2 内固定治疗 目前对于长骨骨不连内固定治疗主要有钢板螺钉和髓内钉两种方式。对于骨折断端较稳定，缺损较少，感染明显的患者采取钢板螺钉治疗，同时对于髓腔较小或者过大的患者也应采用钢板螺钉内固定。对于局部缺损较大，骨折断端不稳定的患者一般建议采用髓内钉治疗，通过髓腔内扩髓产生骨泥从而促进内植骨效应。对于局部存在潜在感染的患者，一般不建议使用髓内钉，以防止感染扩散。有学者认为四肢创伤骨折后可能会出现骨不连，植入物内固定是一种常用的修复方式，但不同的植入物内固定效果不同。

2.3.3 外固定治疗 外固定支架治疗适用于局部存在感染，软组织缺损较多，大段骨缺损的患者，而且减少对血运的进一步破坏。薛涛等[9]等研究认为单边外固定架操作简便、创伤小、预后良好，是胫骨骨不连患者的有效治疗方法。但外固定支架治疗仍存在很多并发症，外固定支架笨重，长期留置体外钉道发生感染，骨折端畸形愈合，局部神经损伤，关节功能丧失等。

3.不足与展望

目前临床上使用比较常见方法仍是手术干预，但是随着基因工程、生物材料及细胞研究的深入，不同治疗方法对促进骨折愈合机制的逐渐研究，生物材料联合细胞治疗将会是一个很好的趋势。同时我们应该关注和解决干细胞在传代过程中的衰老现象，异体排斥等现象。骨不连治疗是一个系统工程，临床上建议应采取两种或者两种以上的联合治疗，这样效果更佳。