医联体环境下的家庭医生签约服务的思考

林洁 李惠

【摘 要】现阶段我国逐步实施“大健康”战略，其中医疗卫生领域强调深化医药体制机制改革，重点实施分级诊疗制度，而分级诊疗制度的核心是家庭医生签约服务。随着人口红利的消失，人口老龄化制约社会经济的发展。尽管医疗领域技术不断革新，但由于优质医疗资源地区配置不合理导致的医患矛盾并没有减少。近年来互联网产业的飞速发展使得部分城市地区积极开展医疗联合体，促进家庭医生签约服务的良性发展。本文就医联体实施环境的前提下，对我国家庭医生签约服务的现状、改进策略等进行了分析思考。

【关键词】医联体环境；分级诊疗制度；家庭医生签约服务；互联网医疗

中图分类号： R197.1 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2018）28-0097-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.28.043

【Abstract】China is implementing the“grand health”strategy step by step at present，among which the medical field emphasizes deepening the reform of medical mechanism，the key implementation of hierarchical diagnosis and treatment sysytem，while the core of the grading treatment system is the contract service of family doctors.with the disappearence of demographic dividend，the aging of population restricts the development of social economy.Despite technology innovations in the field of medicine，however，the traditional between doctors and patients caused by unreasonable allocation of high-quality medical resources has not decreased.The rapid development of the Internet industry has made some urban areas activately carry out medical consortium，promoting the healthy development of family doctor contract service.On the premise of the implementation environment of the medical considers the status quo and improvement strategies of family doctor，s contract service in China.

【Key words】Medical conjoined environment；Grading diagnosis and treatment system；Family doctor contract service：Internet medical service

0 引言

隨着互联网“+”信息行业的飞速发展，互联网“+”医疗的新型服务模式下产生了医疗联合体，医联体的探索目的是在分级诊疗制度实施过程中，针对居民疾病医疗费用居高不下的问题，进行分级分工的医疗协作联动，促进区域内各级医疗机构服务水平的全面提升，并使得患者形成分层次就医的意识，即“大病上大医院，小病去社区，康复回社区”。起到降低居民疾病经济负担，提升区域医疗机构的服务质量。

1 国内外医联体研究现状

1.1 国外医联体研究现状

目前国外医疗合作体系模式可划分为虚拟联合与实体联合。虚拟联合指以技术、管理为枢纽实现医疗资源共享，如策略联盟、服务等级网络、委托管理、集团式联合体等模式；实体联合即设立独立法人机构，整合资产及所有权进行统一管理，例如成立实体区域医疗中心、联合兼并式医院集团等。[1]（1）以英国为例，实行社区医院提供日常卫生保健及门诊，二级医院承担救治急诊及重大意外事故患者，三级医院解决疑难杂症及紧急事故的处理的“社区医疗卫生服务-地区医院-教学医院”三级医疗服务网络，强调社区首诊制。[2]（2）美国主要包括医院与社区医生合作模式和医疗集团模式两种形式的医联体，加之引入第三主体医疗保险机构，形成了医院—医生—保险机构三大主体相互制约。如美国健康维护组织（HMO）是美国重要的商业保险组织之一，起到协调医疗资源各方分配的作用，提高医疗资源利用的效率。

1.2 国内医联体研究现状

医联体是指区域医疗联合体，将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院或乡镇卫生院组成一个医疗联合体[3]。目前，我国医联体主要有松散型、半紧密型和紧密型三种模式[4]。其中松散型医联体占大多数，紧密型较少，见表1。

2 当前我国开展家庭医生签约服务存在的问题

虽然我国家庭医生签约服务已经取得了积极的进展，但其发展过程中存在许多问题。主要包括：

（1）宣传力度有待加强。一方面社区居民对签约服务内涵缺乏认识，不信任家庭医生，包括不信任家庭医生专业技能和认为社区首诊制有可能延误病情的传统就医观念两个主要原因，是导致低签约率和居民满意度不高的主要因素。此外，部分地区存在“过度宣传”家庭医生签约服务的现象，造成居民误以为家庭医生等于上门服务的“私人医生”，使得居民对家庭医生产生过高的期望，从而影响居民的实际获得感，导致居民医疗服务利用满意度降低。

（2）基层医务人员供不应求，服务质量有待提高。从家庭医生数量方面来看，长期以来我国医疗卫生资源配置呈现“倒三角”的状态，基层医疗机构的医疗设备不齐全和卫生环境较差，优秀的医學人才也不愿去社区。因此家庭医生的队伍缺口仍大，家庭医生与社区居民的配置呈现“僧多粥少”的局面。[5]居民多样化的医疗需求远超家庭医生能够提供的服务项目，是引致居民投诉、满意度低的原因之一。可见家庭医生数量的严重不足阻碍和限制了家庭医生的全面推广和顺利实施。从家庭医生的服务质量看来，由于社区家庭医生待遇低、晋升难，加之家庭医生继续教育和培训制度不健全，出现了家庭医生学历职称低、缺乏健康服务理念和健康服务技能等突出问题，服务质量堪忧。家庭医生的服务水平跟不上社区居民的卫生保健需求，始终无法赢得社区居民对家庭医生的信任和依从[6]。

（3）家庭医生的激励机制滞后，工作积极性低。由于缺乏有效的基层医疗卫生人员的绩效考核机制和激励制度，工资水平与工作量不相匹配，使得家庭医生的服务热情度较低，工作积极性不高。一方面家庭医生受基层医疗机构工作条件、环境和内容的制约，难以使患者对家庭医生产生依从性，造成了社区医院就医患者少，直接影响了家庭医生的收入，工作积极性受到压制。另一方面，政府财政投入有限、医务人员不合理分配和社会支持度较低、家庭医生的薪资待遇和职业晋升未有合理规划等也是影响家庭医生工作积极性的重要因素，如此家庭医生缺乏职位吸引力，极易流失基层医疗服务人才，同时也阻碍了家庭医生签约服务的发展进程。分级诊疗制度强调社区首诊制，而实施社区首诊制度的关键是不断推进家庭医生签约服务，家庭医生团队的建设与运行是实现分级诊疗制度的重要抓手。

（4）签约服务费用支付制度欠完善。基层医疗卫生服务中心普遍实行收支两条线，尚未实现按人头支付费、按病种付费等方式。但老年人、慢性病和传染病人群等重点人群的医疗费用明显高于平均水平，有可能导致家庭医生推诿高风险人群，使得居民医疗费用不降反升。同时，医保基金结余并未参与家庭医生的薪酬分配，对家庭医生的激励不足。[7]当医保费用控制后，家庭医生有可能诱导患者使用医保范围以外的项目或药物，有可能出现致使患者自费项目增加的现象[7]。

（5）资源整合不到位，信息化有待加强。医疗卫生信息的管理、共享、查询、储存等依托信息化的发展，家庭医生签约服务的实施也离不开信息化的技术支持和保障，随着智能健康管理时代带来的红利时期，也暴露了许多不容忽视的问题：一是缺乏相互联系和协调的卫生信息系统。预防保健服务、医疗服务以及保健服务管理相互独立，各部门之间信息未实现连通共享，缺乏连续性；二是不同的医疗卫生机构间不能有效共享和利用患者的健康信息，致使检查和用药双双重复，增加患者疾病负担，易诱导医方发生道德风险；三是信息技术人才短缺，信息研究不足，缺乏有效的信息平台支撑，制约了信息化时代下医疗卫生服务行业的发展[8]。此外，随着“互联网+”的发展，移动医疗利用率低和运营监管的矛盾日益显现，数字医疗的建设迫在眉睫。

3 医联体建设下对家庭医生签约服务的积极意义

家庭医生签约服务是提升基层服务能力的关键手段，但其发展仍存在医务人员紧缺、激励机制滞后等问题，而医联体建设通过对区域医疗资源进行分配整合，促使优质医疗资源下沉到基层，保障整体卫生服务能力的可持续性。

（1）提高家庭医生工作积极性。通过完善相关法律法规和制定医联体管理规范，规范了双向转诊过程中医务人员出现积极性不高、互相推诿等的现象，确保临床治疗的连续性与安全性。[9]此外，加大对基层医疗机构的资金投入和改善基础设备和工作环境，一定程度上能够提高基层医疗服务人员的工作积极性。

（2）区域医联体建设中医保支付方式改革激励二三级医院原意下转患者，也能激励患者更积极主动的接受转诊、或者就近选择基层医疗机构进行就诊。创新医疗费用支付方式的多元、复合形式，提高居民满意度，促进家庭医生签约服务是发展。

（3）由于基层医务人员数量紧缺、学历较低等问题制约了家庭医生签约服务的顺利实施，因此区域医联体的建设能够促进优质医疗资源下沉，二三级医院的医联体专家定期到社区医疗卫生机构坐诊、优秀医务人员转岗、再培训投身基层卫生服务、根据用药需求调整社区医院的药物目录，不断增加基层医疗机构的药物种类，引导居民形成社区首诊的服务利用意识，使得在医联体环境下，逐步提高基层用药水平。

4 我国家庭医生签约服务发展的策略

4.1 构建全方位宣传网络，形成社区首诊制度

推进家庭医生签约服务是发展和完善社区卫生服务的重要举措，作为我国一种新型的社区卫生服务模式，它不同于国外的“家庭医生”制度，而是家庭医生与居民建立的双向自愿服务合同关系，以此为居民提供连续、可及的健康服务。因此应逐步建立全方位宣传网络，避免居民形成家庭医生即“私人医生”这种错误观念。可以通过资料发放、社区宣传画、健康教育、社区义诊、专题研讨等方式向社区居民宣传家庭医生签约服务的服务内涵，引导居民有效利用方便可及的社区卫生服务。此外借助互联网+环境下的便利，利用各种新媒体方式，如制作家医专题影片上传到视频网站、在微博等网络平台开办话题、微信平台的文章推送等形式进行线上宣传。“线上+线下”构成的宣传网络可以使居民能充分了解家庭医生的服务内涵，引导居民树立正确的健康观，形成社区首诊的良好氛围。

4.2 加强人才培养，避免人才流失

随着各地区家庭医生签约服务工作的推进，签约服务内涵也随之深化，工作量大量增加，而家庭医生数量的缺乏制约了家庭医生签约服务深入推进和顺利实施。建议如下：一方面需继续加强家庭医生后备人才的培养：（1）学历教育：即“5+3”全科医生培养模式或“3+2”家庭医生助理医师培养模式。以高等医学院校为主体，鼓励学生报考医学院校，实施全科医生本科或者专科教育，旨在培养符合社区卫生发展所需要的高素质、高水平、创新型全科医学人才。[10]（2）毕业后培训：为医学专业毕业生建立全科医学理论培训、临床培训、社区培训等的实习基地进行再教育。[12]通过住房优惠、子女入学等优惠政策吸引毕业生投身家庭医生事业，为签约团队增加新生力量。[11]（3）优秀医学人才转岗培训：基层在岗执业医师或执业助理医师，经过转岗培训，可获得全科医生转岗培训合格证书，且培训应在国家认定的全科医生规范化培训基地进行，[12]不断充实扩大家庭医生的人员供给能力。另一方面是严格家庭医生的准入机制，对家庭医生的执业资质进行严格审核并向社会公众公示，以保证家庭医生的技术水平和服务质量。因此政府要充分发挥宏观调控职能，促进医联体环境中上下级医院联动协作，优化基层医疗队伍人员素质、鼓励优秀医务人员多点执业、增加医疗设备、改善医疗环境，为家庭医生签约服务的可持续发展提供动力。

4.3 加快建立完善家庭医生激励机制

调动家庭医生工作积极性是开展签约服务工作的有效保障。主要措施包括：一加大政府财政投入，提高家庭医生薪资待遇与福利水平，实现家庭医生的个人价值。并不断提高家庭医生的社会地位，增加社会支持，增强家庭医生职业吸引力。二建立健全基层医疗卫生机构的绩效考核和内部激励机制。建立涵盖服务态度、服务质量、技术水平和居民满意度等多项指标的绩效考核体系，突出工作量与薪资挂钩，主张多劳多得，并以“阶梯工资”的形式落实绩效考核结果，可以提升家庭医生团队工作的热情。三是持续深化人事制度改革，完善基层卫生人才政策，拓展家庭医生人才职业发展路径和职称制度的倾斜及加快专业人才的引进，缓解家庭医生数量严重不足的问题。此外通过资源合理分配改善家庭医生的工作环境，提高其自身的获得感和归属感，为持续推进家庭医生签约服务的发展提供支持。

4.4 加快费用支付方式改革

费用支付包括以需方和供方二者为主体的支付方式。首先是需方医疗费用的支付改革，需加快轉变传统的按服务项目付费方式，制定复合支付方式服务包：探索总额预付制的前提下实施按人头付费、按床日付费和结合门诊大病的保障实施按病种付费相结合等。预防家庭医生诱导需求的发生和医疗资源的浪费，不断完善社区药品目录，使家庭医生有权利开长处方或者延长处方为居民提供便利，从而一定程度上降低居民的疾病经济负担和提高居民满意度和获得感。其次是支付供方的费用主要来源于业务经费和绩效工资两个部分，应落实财政资金投入和加快医保基金结余参与家庭医生薪酬分配，以积极倡导家庭医生提供优质医疗服务，吸引居民形成社区首诊意识，提高家庭医生的待遇水平和工作积极性。建立与支付方式挂钩的绩效考核方式和建立严厉的惩戒规定，预防供方为增加个人收入引发道德风险，规避弄虚作假，虚报数据等行为的风险。

4.5 加快信息化平台建设，强化信息支撑

推进家庭医生签约服务实施与互联网信息平台的应用紧密结合，主要体现在三个阶段：（1）前期：社区首诊后，可通过手机移动终端、医疗仪器、可穿戴设备等载体，将健康检测和诊断结果通过“云数据平台”上传到电子健康档案中实时存档，促进移动设备+医疗设备+互联网大数据的大融合。[13]（2）中期：签约后，建立家庭医生与签约居民的服务互动平台，通过开发系列健康风险评估软件、移动手机客户端、微信、视频通话访视等手段，实现健康风险评估及预警、网上预约、在线咨询、检查检验结果查询等功能，对相关卫生数据进行采集、储备、整合、反馈，从而提高家庭医生的服务质量和服务效率，实现数字卫生医疗模式。[14]（3）后期：诊断结果出来后，家庭医生可以通过利用开发移动App、、微信公众号、社区医院网站、社区电子显示屏等信息化平台告知居民健康诊断结果和相应的健康管理措施。通过移动软件的应用家庭医生还能对健康和患病居民实施群体或个体的干预措施，引导居民树立正确健康观念和养成健康的生活方式，提高服务质量。

【参考文献】

[1]陶然，吴华章.国外医疗联合体模式研究概述[J].国外医学（卫生经济分册），2015，32（3）：97-100.

[2]梁勇，张柠.国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J].中国医院，2015，19（8）：50-52.

[3]李亚男，吴海波.中美医联体比较研究[J].《国外医学卫生经济分册》，2017，34（4）.

[4]表1来源，有增删：张瑞华，赵大仁等.我国医联体时间的问题探析与思考[J].卫生经济研究，2016，350（6）.

[5]Tang Q，Song P，Xu L.The role of family physicians contracted healthcare in China：A“Cardiotonic”or a“Band-Aid"”for healthcare reform[J].Biosci Trends，2016，10（4）：324-326.

[6]王仕豪.公共卫生服务创新视野下的全科医生制度研究[D].北京：上海交通大学，2013.

[7]叶子辉，邵利明，吴文君.健康中国视域下的全科医学教育发展研究[J].中国全科医学，2017，20（19）：2383-2388.

[8]吴军，史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考[J].中国全科医学，2013，16（10）：3346-3350.

[9]王彦群.医联体改革在推进分级诊疗中的作用探讨[J]. 世界最新医学信息文摘，2018，18（01）：179.

[10]杜静，朱继红，李红.关于完善我国全科医生继续教育的建议[J].继续医学教育，2014，28（8）：1-3.

[11]冯迎利.上海市家庭医生制度研究[D].上海：上海工程技术大学，2016：86-87.

[12]宋红，王晓军，崔爽，等.全科医学硕士专业学位研究生培养模式思考[J].中华医学教育探索杂志，2013，12（12）：1211-1213.

[13]冯迎利.上海市家庭医生制度研究[D].上海：上海工程技术大学，2016：87-89.

[14]刘利群.推进家庭医生签约服务 加强分级诊疗制度建设[J].中国全科医学，2018，2（1）.