不同方法治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床价值及安全性分析

陈 会

湖北荆州市第二人民医院妇产科 湖北省荆州市 434000

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是临床上常见的特殊类型的异位妊娠，有资料显示CSP发病率呈逐年上升趋势[1]。由于CSP早期缺乏一定的临床表现，导致患者确诊时间较晚，多数患者错过最佳治疗时机。宫腔镜定位+腹腔镜下子宫瘢痕楔形切除术是近年来应用于临床的新型手术方法，目前该术式与腹腔镜监测+宫腔镜下清宫术的对比研究较少[2]。鉴于此，本次研究纳入我院68例CSP患者，对比两种手术方法的临床价值，报道如下。

1.1 一般资料

纳入我院2014年3月至2015年12月收治的CSP患者68例，所有患者均符合《妇产科学》关于CSP的诊断标准[3]。排除合并子宫其他良恶性肿瘤、其他器官器质性或功能性病变者，所有患者均签署知情同意书。随机抽签将患者分为两组，各34例。观察组年龄（31.24±4.62）岁，孕次（2.68±0.75）次，剖宫产次数（1.13±0.67）次，停经时间（58.72±10.26）天，血β-HCG值（56358.36±462.35）IU/L。 对 照 组 年龄（32.51±5.18） 岁， 孕 次（2.52±0.67）次，剖宫产次数（1.23±0.81）次，停经时 间（61.23±10.41） 天， 血 β-HCG 值（57281.43±476.58）IU/L。两组患者年龄、停经天数、妊娠次数、剖宫产次数及β-HCG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

观察组：术前均接受腹腔镜下双侧髂内动脉栓塞术，于患者双侧子宫动脉注入甲氨蝶呤100mg。采用宫腔镜定位瘢痕妊娠部位，腹腔镜下进行完整楔形切除瘢痕妊娠部位组织，用刮匙轻轻搔刮宫腔一周后，再次探查无妊娠残留物，遂在腹腔镜监测下行子宫楔形切口对位缝合术，术毕宫腔镜再次探查宫腔形态及大小，缝合皮

1 资料与方法

肤切口，手术完毕。对照组：患者术前先行双侧子宫动脉栓塞术，接着采用甲氨蝶呤100mg注射于双侧子宫动脉。然后在腹腔镜监视下，在宫腔下完整清除宫腔内妊娠组织，若探查后无妊娠组织残留，缝合皮肤切口，手术完毕。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者围术期相关指标及恢复情况，包括手术时间、出血量、住院时间、β-HCG下降情况；

（2）比较两组术后并发症发生情况，包括腹痛、胃肠道反应、感染、阴道出血、骨髓抑制等。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以（%）表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期及术后恢复情况

观察组手术时间、术中出血量、住院时间、术后第7天和第14天β-HCG水平均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1：两组患者围术期及术后恢复情况比较【（），n=34】

表1：两组患者围术期及术后恢复情况比较【（），n=34】

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d） β-HCG（IU/L）第3天 第7天 第 14天观察组 102.35±30.52 120.48±35.51 6.25±1.34 102.35±21.25 19.43±5.26 7.15±1.03对照组 153.26±23.25 150.23±26.28 7.36±1.52 112.41±23.76 46.76±4.52 8.22±1.42 t 7.737 3.927 3.194 1.841 22.978 3.557 P 0.000 0.000 0.002 0.070 0.000 0.001

2.2 两组患者术后并发症发生情况

两组患者术后并发症发生率无显著性差异（P＞0.05）。腹痛均发生于手术当天，术后第1天症状缓解，胃肠、骨髓抑制反应给予护胃、升白细胞治疗后缓解，切口感染行抗炎治疗后缓解，阴道出血于术后第3天开始逐渐减少，未行相关处理。见表2。

表2：两组患者术后并发症发生情况比较【[n%]，n=34】

3 讨论

CSP是受精卵到达宫腔后种植于原剖宫产切口处的妊娠，其发病率约占总妊娠人数的10-15%。由于70%以上的CSP早期无明显症状，仅有部分患者临床表现为停经后阴道不规则出血或偶然下腹痛而被确诊，另外还有部分患者因超声诊断显像不清晰而误诊，影响后续治疗[4]。既往研究表明，CSP的发病机制可能与以下原因有关：

（1）子宫内膜结构缺损导致术后切口愈合不良；

（2）子宫切口肌层缝合对位不准确，导致断裂肌层不能正常愈合，患者再次妊娠时恰好妊娠囊于肌层缝隙处着床；

（3）子宫峡部蜕膜血管生长缺陷，导致切口愈合时血供不足，从而形成瘢痕缺损或错位愈合[5]。随着微创介入和超声影像技术的快速发展，为CSP患者早期确诊并接受个体化最佳手术方案创造了条件，进而提高手术效果，减少术后并发症。

本研究对比宫腔镜定位+腹腔镜下子宫瘢痕楔形切除术与腹腔镜监测下+宫腔镜下清宫术手术疗效，发现前者术中出血量和术后β-HCG水平均优于对照组，提示宫腔镜定位+腹腔镜下子宫瘢痕楔形切除术可能更具优势。本次研究还发现观察组术后β-HCG水平显著低于对照组，虽然两种不同的手术方式均可以帮助患者将β-HCG值最终降至正常水平，但是对于术后β-HCG降低至正常的时间越短，可以减少活性绒毛转移至身体部位的风险。付熙等[6]研究也认为腹腔镜子宫瘢痕楔形切除术可以完整切除子宫薄弱层，降低了子宫穿孔和再次瘢痕妊娠的风险，与本文结论相符。另外，本研究显示观察组术后并发症较对照组降低，提示其具有良好的安全性。但也有报道认为楔形切除术虽能将子宫瘢痕进行二次塑形，但清宫术可以减少对子宫的二次创伤[7]。有学者提出子宫瘢痕厚度对手术方式的选择至关重要。对于子宫瘢痕厚度小于0.3cm以下的患者，建议采用腹腔镜下子宫瘢痕薄弱组织楔形切除术，而对于瘢痕厚度≥0.3cm的患者，则可以根据患者意愿或是否再次妊娠而行B超或腹腔镜监测下清宫术[8]。

综上所述，腹腔镜监测下CSP清除术具有手术效果理想、术后恢复快、安全性高等特点，值得临床推广。

[1]廖晟,王海娜.宫腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效和安全性分析[J].中国医师进修杂志,2013,36(09)：13-16.

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[4]赵虎,林永红.对于剖宫产瘢痕妊娠不同治疗方法的分析[J].华西医学 ,2015,23(09)：1658-1661.

[5]韦晓昱,于晓兰.停经7周以内的Ⅱ型和Ⅲ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠两种治疗方法的安全性比较[J].中华妇产科杂志,2017,52(07)：234-236.

[6]付熙,苏晶,丁岩.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜治疗在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值[J].中国妇产科临床杂志 ,2016,15(03)：252-254.

[7]张清伟,宋佳玉,赵晓等.超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床研究[J].中国妇产科临床杂志,2015,12(02)：169-171.

[8]王光伟,刘晓菲,王丹丹等.选择性子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术治疗外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠67例临床分析[J].中华妇产科杂志 ,2015,15(08)：576-581.