浅谈几点降低儿童血培养污染菌的措施和方法

覃妮娅

（湖北省宜昌市妇幼保健院检验科 湖北 宜昌 443000）

凝固酶阴性葡萄球菌（Coagulase-NegativeStaphylococcus，CNS）以不产生凝固酶，作为皮肤、黏膜上的正常菌群，其在培养阳性标本中占有一定比例，针对这种情况，临床医生一般是结合患者病情分析，大多判定可能为污染菌或定植菌，而非致病菌。而儿童因血管微细、脂肪堆集以及皮肤皱褶等原因，往往出现消毒不彻底、不易采血等因素，则发生血培养CNS污染概率要比成人高，给临床医生的治疗带来一定的不便和困惑。国内外学者长期以来一直研究如何才能降低血培养污染率，相关报道中可采用的方法主要有采用特殊消毒液、培训采血人员、选择特定穿刺部位、更换针头、采用专业采血人员等几个方面来降低污染[1]。笔者对本院2015年1月—2016年12月儿童血培养标本分离出的CNS的分布进行统计分析，并将采取的相关措施进行整理，供临床参考。

1.材料与方法

1.1 血培养标本来源

宜昌市妇幼保健院2015、2016年度的全部血培养标本。

1.2 仪器与试剂

生物梅里埃全自动血培养仪（Bact/ALERT 3D）、生物梅里埃全自动微生物鉴定及药敏系统（VITEK-2 compact）、CO2孵箱、普通血平板及厌氧血平板等[2]。

1.3 方法

1.3.1 血培养标本处理 按照血培养操作规范进行操作：（1）标本采集并及时送检；（2）在全自动血培养仪中孵育；（3）转种：无菌操作抽取报阳血培养瓶中的培养液，转种在普通及厌氧血平板上，（4）鉴定：将生长出来的纯菌落，涂片进行革兰染色镜检，根据其结果做微生物鉴定[2]。

1.3.2 培养阳性数据分析 对于培养阳性标本分离得到的菌种，查看该患者的临床症状，综合判断是否为污染菌或致病病[2]。

2.结果

2.1 血培养阳性率及细菌分布

依据1.3.2的方法综合判断，2015年共有916例血培养标本，阳性标本有54例，其中污染菌47例，致病菌7例，污染率5.13%，其分布为：表皮葡萄球菌39例（83.0%）、金黄色葡萄球菌4例（8.5%）、大肠埃希菌3例（6.4%）、棒状杆菌1例（2.1%）；而2016年共有983例血培养标本，阳性标本有34例，其中污染菌28例，致病菌6例，污染率2.84%，其分布为：表皮葡萄球菌22例（78.6%）、金黄色葡萄球菌4例（14.3%）、大肠埃希菌2例（7.1%）。

2.2 血培养污染率

2015年54例阳性标本，其中污染菌47例，致病菌7例，污染率5.13%，其中以CNS为主共39例（83.0%），多为表皮葡萄球菌；G+杆菌1例（2.1%）包括棒状杆菌属等；其次G+杆菌3例（6.4%）包括大肠埃希菌等；G+球菌4例（8.5%）包括金黄色葡萄球菌等；而2016年34例阳性标本，其中污染菌28例，致病菌6例，污染率2.84%，其中以CNS为主共22例（78.6%），其次金黄色葡萄球菌4例（14.3%），大肠埃希菌2例（7.1%）。

3.讨论

3.1 血培养污染发生的原因分析

血培养的污染问题在临床微生物学检验中非常棘手，严重干扰了医师对临床患者的治疗和判断，其发生污染的环节可能有：皮肤在采样前消毒不彻底、采血环境的空气不达标、样本的运送过程中出现污染、血标本的检验过程未严格执行无菌操作[2-3]。本次调查发现2015年本院总的污染率为5.13%，主要污染细菌为凝固酶阴性葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌，2016年本院总的污染率为2.84%，主要污染细菌仍为凝固酶阴性葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌。由此可以看出污染菌主要以CNS中的表皮葡萄球菌为主，而通过这些污染细菌的种类可以推测出污染发生的环节主要为抽血时皮肤消毒不彻底所致。

已知CNS是栖于皮肤和黏膜表面的定植菌，可产生具有特殊吸附作用的多糖黏质，继而形成遮蔽细菌的抗原性的生物膜，有利于保护菌体和抗药作用。众所周知，儿童采血非常困难且采血时间的延长均可导致该菌入血，而目前全自动血培养仪灵敏度高，能够检测出这种少量入血的细菌，导致CNS检出率增高，这样导致并不是所有培养出的凝固酶阴性葡萄球菌均为污染菌[3]。由于皮肤体表正常菌群导致的血培养假阳性可造成临床的误诊，耽误患者的抢救时间、浪费患者的疗费用，产生更多的医疗纠纷跟资源浪费。虽然目前尚无血培养污染菌的判断标准，但如果在血培养中检出金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌等菌，可视为真阳性，认定为致病菌；而检出CNS、棒状杆菌属、芽胞杆菌（炭疽芽胞杆菌除外）、痤疮丙酸杆菌、微球菌、草绿色链球菌、肠球菌和产气荚膜梭菌等菌，可初步判断假阳性，认定为污染菌[4]。

3.2 降低血培养污染的护理措施

理想的血培养污染率应≤3%，但实际上从0.6%至6%以上均有报道。2015年度我院平均污染率为5.13%，2016年降至2.84%，总体来看，血培养的污染有了较好的控制。2016年比2015年的污染率明显下降，其主要原因是，我院院感染办、检验科、儿科联合制定了一些改进方案：（1）加强院感监测。严格执行每月院感空气、物表监测，对于新生儿可每月监测2次，无陪护病房、新生儿温箱重点监测，排除环境影响；（2）儿科自查。全科进行全面系统的血培养标本采集培训，规范血培养采集的标准流程，要求人人过关，责任到人，每份标本上注明采集姓名和时间。对于采集不规范人员，一对一培训，直至合格；（3）检验科微生物室工作人员参与到血培养标本的采集。现场督查，从接到血培养采集申请单到采集标本的全过程，实现质量前控制，发现问题和疏漏，及时与护士长联系沟通。（4）制定出一套完整的血培养采集流程。护士在接触患儿前应严格执行手卫生消毒，采集过程严格执行三步法：第一步：培养瓶消毒.弃去瓶顶部保护性的弹性隔膜盖，用0.5%的碘伏消毒，待干，反复2次。第二步：皮肤消毒。用75%乙醇消毒穿刺点，待干30秒；用0.5%磺伏消毒穿刺点，从穿刺点由内向个画圈，消毒区域达直径5cm以上，待干30秒；用0.5%磺伏消毒，作用60秒，待干后采血。第三步：根据选择采血部位的不同，对于皮肤消毒范围和消毒次数可相应调整。如新生儿手臂等皮肤部位虽然污染率较小，但是不易采血，而多考虑腹股沟皮肤对采集该部位血培养标本时，而在实际操作中又发现该部位容易出汗，且消毒多有死角，所以其皮肤消毒时间应延长，消毒面积尽量扩大，以减少污染。由于样本采集过程中接触体表，血培养的污染仍是不可避免的，当培养出疑似污染菌时，应当结合临床资料和实验室检查结果来综合判断是否为污染菌。

[1]Karsten Becker,Christine Heilmann,Georg Peters.Coagulase-Negative Staphylococci[J].Clin Microbiol Rev,2014,27(4):870-926.

[2]朱丽娜，何超，陈知行，等。2013年某三甲医院血培养污染菌的特征分析[J].现代预防医学，2015，20(42):3749-3751.

[3]张艳春，李乃美，张文翠，等。探讨产房空气消毒质量与新生儿皮肤感染的关系[J].中华医院感染学杂志，2017，27(18):4028-4030，4044.

[4]李美兰，周国花，何菁菁。血培养污染的发生率调查及对策[J].中华医院感染学杂志，2012，12(22):2853-2854.