经PRU单侧PKP操作技术介绍

王效柱 黄丰余 吴晋锋 严雄 陈华 彭鹏

（乐清开发区医院 浙江 乐清 325600）

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗老年性骨质疏松性椎体压缩骨折，具有止痛快，下床早，并发症少的特点，被广泛应用。多数医生采取双侧经椎弓根穿刺入路PKP术，但因胸椎椎弓根内径较小，穿刺针进入椎管损伤脊髓神经根的风险增大，限制了其在中上段胸椎的应用。为了减小风险，节省时间，减少骨水泥用量，且取得与双侧经椎弓根路径PKP术同样的效果[1]，我们于2016年4月至2018年4月，对87例骨质疏松性胸椎椎体压缩性骨折采取经单侧椎弓根－肋骨单元（pedicle rib unit，PRU）[2,3]路径行PKP术，取得了良好的疗效，现将这一技术的具体操作介绍如下。

适应证：①60岁以上；②骨质疏松性胸椎（T5～T12）新鲜压缩性骨折；③对卧床、药物治疗等保守治疗效果欠佳，仍诉疼痛。

禁忌证：①凝血障碍；②手术局部感染（椎体骨髓炎或间盘炎）；③累及椎体后壁的不稳定骨折并伴有椎管占位；④椎体完全塌陷（扁平椎）。

术前准备：①骨水泥：选用低粘稠度骨水泥，我们选用德国Heraeus OSTEOPAL® V 1x20专用于脊椎充填的骨水泥；②11号骨穿针；③引导丝；④骨扩张管；⑤精细钻；⑥骨水泥推注管；⑦球囊导管；⑧球囊撑开注射器；⑨碘海醇。

麻醉及体位：气管插管全身麻醉，俯卧位。

压缩椎体定位：术前拍摄脊柱胸段及腰段X线正侧位片，以了解脊柱有无移行椎等变异情况，避免出现定位错误。术中主要依据侧位透视来定位压缩椎体。

皮肤穿刺点定位：采用“一线影”基准定位法，即骨折椎体的上下终板在正侧位X线透视像上呈一直线，并且两侧的椎弓根影在正位透视像上以棘突为中心的对称分布，在侧位透视像上完全重叠。将骨穿刺针平行于棘突间连线放置，且距离棘突4到5cm，正位透视像观察，调整针尖位置，使其与椎弓根影上缘平齐，此时骨穿刺针针尖位置即为皮肤穿刺点。

穿刺路径：用11号刀片于皮肤穿刺点切开皮肤约5mm，用骨穿刺针向头侧倾斜10至15度、向外侧倾斜30至45度，向深部穿刺，碰上骨质时稍加用力进入3至5mm，确保穿刺针尖固定且松手后不再移动，正侧位透视观察进针点。理想的进针点位置：正位像位于椎体外上角，侧位像位于横突后上缘。进针方向：正位指向椎体中线下三分之一，侧位像指向椎体前下角。沿此方向轻轻敲击骨穿针，正位像骨穿针沿肋骨头内侧到达椎弓根外壁，侧位像看到达椎体后壁边缘。在侧位像看见到达椎体后缘之前，正位像上针尖不应穿过椎弓根外侧壁向内侧前进。通过侧位和正位像确认进针无误后，沿此通路只需继续前进5mm，此时，正位像上针尖应正好位于椎弓根外侧壁的内侧。

骨扩张管置入：拔出骨穿刺针内芯，插入引导丝，使引导丝尖端在侧位像上位于椎体中部，防止过深穿破前侧骨皮质损伤血管及内脏，也可能导致骨水泥渗漏。拔出穿刺针，沿着引导丝的方向插入骨扩张管，一手固定引导丝，防止其跟随骨扩张管不断进入穿出椎体，一手用骨锤轻敲骨扩张管使其尖端到达椎体后缘皮质前方5mm时，拔出引导丝，插入精细钻，使用手指的力量按照顺时针的方向将其缓慢钻入椎体，当侧位像显示钻头尖已到达距离椎体前缘5-10mmm时，依然顺时针方向旋出精细钻。使用带芯的骨水泥推注管将骨道夯平，以便球囊能顺畅置入，避免球囊被不平的骨质刺破。侧位像仔细观察，防止突破椎体前缘。

球囊置入和扩张：球囊撑开注射器内吸入碘海醇20ml，排尽球囊内的空气，否则影响球囊显影和扩张效果。沿骨扩张管道插入球囊导管，当杆上的标志与骨扩张管口平齐时停止插入，侧位像观察球囊的位置，应该放在椎体的前中部，置于塌陷终板的下方或者距离椎体上下终板相等的位置，这样有利于恢复椎体高度，减少骨水泥向椎间隙渗漏，特别是防止向后渗漏。确认球囊的第二个金属标志点位于骨扩张管道之外后，开始缓慢加压推注造影剂扩张球囊，当压力达到50psi时，拔出球囊的内芯以继续扩张，为避免球囊破裂，压力原则上不应超过300psi，球囊内造影剂量不超过3ml。球囊停止扩张的指标：骨折已复位；球囊与椎体周壁皮质或终板接触；球囊达到最大压力；球囊达到最大容积。球囊扩张和复位满意后将其复原后退出。

骨水泥调制：将20克粉末与10ml液态PMMA混合，搅拌呈稀糊状时用5ml注射器抽吸推注到骨水泥推注杆中，一个胸椎椎体成形一般准备2个推注管约3ml。每隔数秒用橡胶手套接触骨水泥，将骨水泥刚好不粘橡胶手套的时刻（骨水泥拉丝期后期）作为骨水泥初始注入的时间点（不粘始注技术），该时期的骨水泥在椎体中不仅能够充分弥散，而又不容易渗漏至椎旁血管中，从而降低骨水泥肺动脉栓塞的风险。

骨水泥填充：将骨水泥推注管插入骨扩张管内向椎体内推进至接触骨质时停止，侧位像观察推注管尖端位于椎体前中部，推注少量骨水泥观察有无渗漏现象，若无渗漏则继续推注，每推三分之一管透视正侧位一次，动态透视监视下从前向后适时、间隔、低压地推注骨水泥。当遇到渗漏迹象时，应采取温度梯度灌注技术（椎体内骨水泥凝固快于体外），暂停灌注骨水泥，待椎体内骨水泥稍凝固后，再继续缓慢推注体外未凝固的骨水泥。当遇到椎体前壁和前侧壁破裂或缺损的椎体时，可采取二次调制灌注封堵技术[4]，首次推注小剂量团状期中晚期的骨水泥以封堵椎体周壁的破裂或缺损区，待椎体内骨水泥接近凝固后，将第二次调制的拉丝后期的骨水泥继续推注入椎体，不仅可以降低骨水泥渗漏率，而且可使骨水泥与椎体锚合牢固，防止骨水泥整体脱出。当发现骨水泥有渗漏倾向或抵达椎体后三分之一时，应立即停止推注。骨水泥注入量应根据椎体大小，骨折类型和压缩程度等而定。骨水泥推注完成后，来回旋转推注管，使椎体内的骨水泥与推注管尖端分离，将带芯的骨水泥推注管置入骨扩张管通道中，与管口平齐，避免骨水泥向外渗漏，观察3至5分钟，等待骨水泥完全凝固后方可取出骨扩张管。皮肤切口不缝合，一次性敷贴覆盖。

术后处理：麻醉复苏后逐步恢复正常活动，下床时可佩戴腰围，继续使用药物抗骨质疏松治疗。