迷走锁骨下动脉的影像学表现及临床意义

沈丽英，胡海华

（湖州市第一人民医院，浙江 湖州313000）

迷走锁骨下动脉是一种畸形的动脉走向，临床较少见，大多数患者无明显症状，少数症状与食管或纵隔肿瘤相似，难以鉴别，而单纯食管造影诊断此病又容易误诊及漏诊。随着CT的普及以及三维后处理技术的发展，这种病例发现逐渐增多，特别是在食管及纵隔肿瘤的放疗、心脏及胸外科手术前。提早发现并制定合理的治疗方案可以防止手术中迷走血管的损伤，现选择15例迷走锁骨下动脉病例，对其影像学进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年1月-2016年1月同时行食管造影及CTA并确诊迷走锁骨下动脉的患者15例，其中男9例，女6例，年龄38-82岁，其中13例位于右侧，2例位于左侧。临床表现为吞咽困难7例，胸背部痛5例，恶心、呕吐、反酸3例。

1.2 方法

1.2.1 食管造影 患者取斜卧位，使用日本岛津500mA胃肠机，自动kV及mAs，口服稠钡，取不同体位观察食管各段并适时拍片。

1.2.2 计算机体层摄影血管造影（CTA） 患者取仰卧位，使用德国西门子Definition AS 64排螺旋CT机，采用胸部增强扫描，扫描范围自胸廓入口至膈肌；平静呼吸状态下屏气，先行平扫，然后用高压注射器经肘静脉注入碘佛醇 （320mgI/mL）80～100mL并追加40mL生理盐水，速率 4.0～4.5mL/s，监控层面设于气管分叉水平，感兴趣区放置降主动脉，触发阈值设定120HU，行对比剂团注示踪法。120kV、自动mAs、球管旋转时间为0.28s/r，螺距1.5，层面采集128mm×2mm×0.6mm、卷积核B41f。 扫描方向为头足方向，扫描时间6～9秒。

1.2.3 CT图像后处理 将扫描所得原始数据传至后处理工作站，采用容积再现（VR）、多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）等多种方法进行后处理，直观显示胸主动脉、肺动脉主干及其分支，重点观察迷走锁骨下动脉的起源与走向，以及是否合并其它血管变异。由两名高年资诊断医师讨论后作出诊断。

2 结果

在食管造影中，大部分患者均有不同程度食管受压改变，表现为食道上段螺旋形压迹，局部可见血管搏动现象。食道黏膜皱襞规则完整，管壁柔软度及管腔扩张正常，其以上的食管无明显扩张。CTA是将平扫和增强扫描的薄层重组图像传至工作站，使用去骨减影CTA三维减影软件先重组出平扫和增强的三维图像，然后配准、减影，直接获得头颈部血管的三维图像，主要表现为主动脉弓部分支血管数目增多及血管走行异常，大部分迷走血管走行于食管及气管后方，部分伴有主动脉弓形态异常改变。15例中4例合并双颈总动脉起源于主动脉弓，2例合并右颈总动脉起源于主动脉弓，1例合并颈内动脉瘤，另8例未见合并其他血管异常。对于合并颈部血管异常者，须补充做颈部CTA。

3 讨论

3.1 胚胎学基础 正常的弓动脉系统是由右颈总动脉（RCCA）与右锁骨下动脉（ARSA）之间的右弓背主动脉和动脉导管完全退化所形成，人在胚胎期有6对动脉弓，而起主要作用的是第3、第4及第6对动脉弓[1]。根据Edward双弓发育模型[2]，迷走锁骨下动脉包括迷走左锁骨下动脉（ALSA）及迷走右锁骨下动脉（ARSA），其中以ARSA最为多见。左锁骨下动脉是由左侧第6节间动脉形成[3]，在左颈总动脉及和左锁骨下动脉之间左弓异常退化，前部的左颈总动脉变为升主动脉的第1分支；右锁骨下动脉是由第4对弓动脉、右背主动脉的近段部分及第7节间动脉形成[4]。

3.2 影像学表现 根据锁骨下动脉起源与走行及其与气管、食管间的位置关系，可将迷走锁骨下动脉分为3型，食管后型、食管气管间型、气管前型，其中食管后型最多，约占80%，食管气管间型次之，约占15%，气管前型最少，约占5%。本组中食管后型 13例（86.7%），食管气管间型 1例（6.7%），气管前型1例（6.7%）。左锁骨下动脉常合并右位主动脉弓[5]，当食管后型锁骨下动脉及右位主动脉弓瘤样扩张时，均可出现吞咽困难，食管造影常显示食管呈一弧形压迹，边缘光滑，钡剂通过略缓，但黏膜未见破坏征象。CTA结合后处理技术（VR、MPR、MIP等）能全方位、多视角直观显示主动脉弓上分支血管数目、排列次序及迷走锁骨下动脉的起源、走行方向，对显示迷走锁骨下动脉较食管造影有明显优势。ARSA不是来自头臂干分支，而是起源于左锁骨下动脉起始部之后的主动脉弓或降主动脉，冠状位MIP呈“象鼻征”，VR像主动脉弓上血管自升主动脉依次显示头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉、ARSA；ALSA常伴有右位主动脉弓畸形，胸降主动脉位于右侧走行，至腹主动脉又转向左侧，轴位呈“L”形或“V”形，冠状位呈“倒三角”形，由于胚胎时期左颈总动脉和左锁骨下动脉之间左弓异常退化，前部的左颈总动脉为升主动脉的第1分支，使VR像自升主动脉依次显示左颈总动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉、ALSA。超声在探查成人迷走锁骨下动脉时因部位较深，诊断较为困难，而在小儿迷走锁骨下动脉患者中却发挥着重要作用。

综上所述，食管造影可作为诊断迷走锁骨下动脉的初筛检查，结合CTA三维后处理技术可直观显示迷走锁骨下动脉的起源、走行，提供可靠的诊断信息，对鉴别食管或纵隔病变等具有重要临床意义[6]，同时对临床进行食管镜检、心脏及胸外科手术、介入及放射治疗计划、制定合理的治疗方案提供重要参考价值。