临床药师指导心血管内科用药的体会

赖惠东

（广东省东莞市中医院药学部， 广东 东莞 523000）

随着我国经济发展和科学技术的进步，人们的生活水平和医疗条件得到了较大改善，我国人群心血管病发病率和死亡率逐年上升，因心血管疾病死亡的人数占全国总死亡人数的40.27%[1]。2014年8月8日于中国心脏大会上，国家心血管病专家委员会主任委员高润霖院士指出：“我国每5个成年人中就有1个心血管病患者，每10秒钟就有1人死于心血管病”[2]。可见，我国心血管病防治工作任重道远。过去传统认为医师负责治疗（包括手术治疗和药物治疗等），药师负责在药房配药。近年来，随着现代医学和药学的不断发展，要求药师特别是临床药师积极参与临床治疗，指导临床用药。治疗心血管疾病的药物研究发展迅速，品种繁多，临床多采用联合用药，导致不良反应、不合理用药等现象频发。临床药师参与药物治疗过程，进行医嘱干预，提出合理化建议，可提高用药的合理性，减少不良反应等的概率[3]。本文介绍心血管临床药师参与临床治疗，提供药物治疗指导的具体案例，现报道如下：

1 对优化给药方案的指导

1.1 建议阿司匹林用于心血管疾病一级预防

患者，男，51岁，诊断：高血压；糖尿病。20年吸烟史，烟量约1包/日。医嘱：格列齐特60 mg口服，1次/日，吡格列酮30 mg口服，1次/日，二甲双胍0.5 g口服，3次/日，控制血糖，嘱患者初期清淡饮食控制血压。临床药师审核医嘱，首选的用药均对症治疗，但建议医师补充医嘱予阿司匹林100 mg口服，1次/日，用于心血管一级预防。高血压是冠心病的主要危险因素之一[4-5]，高血压患者心肌梗死的发病危险是血压正常者的2～3倍。此外，糖尿病是遗传因素和环境因素共同参与及相互作用所致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，特别是糖尿病并发症是糖尿病患者残疾和死亡的主要原因，主要包括微血管并发症（糖尿病视网膜病、肾病、神经病变）和大血管并发症（心、脑和周围血管病变）。本例患者男，51岁，诊断：高血压；糖尿病。20年吸烟史，烟量约1包/日。目前血压控制在150/90 mmHg以下，预期寿命大于10年，没有增加的出血风险，10年心血管疾病发生风险10%以上，故临床药师根据上述及相关指南和文献[6-8]，建议医师补充医嘱阿司匹林100 mg口服1次/日用于心血管一级预防。医师同意，患者服用后并未出现出血等不良反应的情况。

1.2 建议首选泮托拉唑预防消化道出血

患者，女，79岁，入院后行冠状动脉造影予右冠脉主干（RCA）及回旋支（LCX）行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术后诊断：冠心病，三支血管病变，右冠-左回旋支-支架植入术术后，再发急性心肌梗塞。术后医嘱维持阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d双重抗血小板聚集治疗方案。临床药师分析如下：考虑患者为老年女性，出血风险高，建议给予口服质子泵抑制剂预防消化道出血。同时，氯吡格雷为无活性的前药，需经细胞色素(CY）P450介导转化为有活性的代谢产物后才会产生抗血小板作用。在CYP450同功酶中，CYP 2C19是氯吡格雷生物转化的主要代谢酶，氯吡格雷与质子泵抑制剂可竞争同一CYP450的同功酶CYP 2C19而发生相互作用。根据已有的基础和临床研究数据[9-11]，泮托拉唑对CYP 2C19同功酶的抑制作用在质子泵抑制剂中最弱。因此，对服用氯吡格雷时需合用质子泵抑制剂的患者，建议优先选用泮托拉唑，医师同意。

1.3 建议添加小剂量噻嗪类利尿剂加强控制血压

患者，男，53岁，诊断：高血压病3级极高危；测BP：182/100 mmHg。入院后初始治疗方案以硝苯地平控释片(拜新同，30 mg，qd）+缬沙坦胶囊(代文，80 mg，qd）+琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克，47.5 mg，qd），三联控制血压。再测血压160/100 mmHg。临床药师向医师分析：入院后患者血压稳步下降，目前仍处于较高值，建议医师在原来三联降压药基础上增加第四类：利尿剂（双氢克尿塞25 mg/d），理由：根据《2010中国高血压防治指南》，利尿剂可通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25 mg）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。同时，经了解，患者为自费病人，故选择价格相对便宜的氢氯噻嗪25 mg，从药物经济学角度体现以病人为中心的药学服务思想以及个体化治疗的方案。医师同意。四联降压药使用后，测患者血压维持在140/80 mmHg左右，控制血压方案可行。

2 对不合理用药方案的干预及调整

2.1 对二甲双胍禁用于肾功能不全患者的干预

患者男，79岁，诊断：高血压病（3级很高危组）；2型糖尿病；脑梗塞后遗症；动脉粥样硬化症。初始给药方案：贝那普利10 mg/d，二甲双胍250 mg/d，阿司匹林肠溶片100 mg/d，阿托伐他汀10 mg/d。临床药师查房发现患者肾功检验回报血清肌酐（Cr）高达192.4 umol/L。二甲双胍[12]主要由小肠吸收，不与血浆蛋白结合，以原形从尿排出；当肾功能不全时，二甲双胍无法正常从肾脏排泄，导致体内蓄积，严重时可发生乳酸性酸中毒，甚至引起致命危害。根据《中国2型糖尿病防治指南2013》，双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平：男性＞132.6 umol/L，女性＞123.8 umol/L或GFR＜45 mL/min]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。故临床药师建议停用二甲双胍，医师同意，从而避免可能引起的不良反应。

2.2 对重复使用NSAIDs的干预

患者，女，88岁，诊断：冠状动脉粥样硬化；前降支心肌桥；高血压病（2级极高危）；骨质疏松症；高胆固醇血症；双膝关节骨性关节炎；腰1椎体陈旧压缩性骨折。患者诉双膝疼痛，医师给药方案给予消炎止痛药。药师查房发现使用两种抗炎药：依托考昔片(安康信）120 mg/qd + 塞来昔布胶囊(西乐葆）200 mg/d，考虑两种药物均为非甾体抗炎药（NSAIDs），为重复用药。临床药师建议停用塞来昔布。托考昔片和塞来昔布均为选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂，联合应用作用于同一个靶点，产生竞争性拮抗作用，并不能加强抗炎镇痛的效果，反而可能诱发或加重不良反应[13]，特别是增加消化道出血及心血管事件等风险。依托考昔特点为：口服吸收快速完全，起效快，1～2 h达到血浆浓度最高峰，半衰期长达22 h，可以1天给药1次，临床依从性更高。与塞来昔布比较，依托考昔一方面起效更快，可迅速止痛；另一方面，作用时间更持久[14]。医师接受建议，停用塞来昔布，患者双膝疼痛渐渐缓解，同时未发生消化道出血和心血管事件等不良反应。

3 对围术期降低出血风险的指导

患者，男，68岁，嗜烟史数十年，家族性冠心病病史。双下肢动脉彩超：所检双下肢动脉内-中膜增厚并多发粥样斑块形成，左侧胫前动脉远段狭窄，部分闭塞。入院后医师行冠脉造影术：三支病变。当时予RCA先行支架植入术。因血管仍然存在栓塞高危因素，故第一次植入支架后仍然维持使用抗凝药物[15]。择期约1周后再行PCI术在左回旋支和前降支分别植入支架。由于侵入性操作围术期的出血风险，需停用抗凝药物，故在拟手术前一天，临床药师提醒医师术前24小时停用抗凝药物，以防术中术后出血。医师同意，次日手术未出现大出血。

讨论

在当今医疗发展的新形势下，临床药师作为医、护、药治疗团队中的一员，应积极参与临床治疗，利用循证药学的方法合理指导用药。这要求临床药师掌握丰富的基础知识，在尊重循证药学证据的基础上，客观评价药物的疗效及不良反应，并结合患者的个体情况，设计合理的个体化给药方案，提高临床治疗水平，保障患者用药安全。