肝硬化患者营养不良原因分析及营养支持

张俊兄

（南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科 江苏 淮安 223300）

肝硬化为慢性肝病中晚期，其门脉高压、恶性肿瘤及肝功能衰竭为导致肝硬化的主要因素。有研究表明，大部分终末期的慢性肝脏疾病患者死于原发病的较少，其死于营养不良导致的反复感染、脏器功能不良等并发症的人数较多[1]。慢性肝病患者的营养不良的风险发病率较高，有研究表明，其发病率可在80%左右。尽管临床中对于肝硬化的营养评估方案较多[2]，但仍缺乏有效的评估方案，本研究为探讨肝硬化患者营养不良原因分析及营养支持，现综述如下。

1.分析肝硬化营养不良的因素

1.1 缺乏营养摄入

当患者慢性肝炎疾病进展为肝硬化后均可有门脉高压性胃病出现，均伴随胃肠功能减退，导致进食量显著减少，当合并腹水时致使营养摄入量降低，部分医源性因素亦会加剧营养不良，当合并外周水肿及腹水时，则需予以利尿、限钠的治疗，当肝硬化患者合并肝性脑病时，则需对蛋白质的摄入进行限制并予以检查时要求禁食[3]。

1.2 营养吸收障碍

诱发吸收障碍的机制较为广泛。当胃肠道水肿、淤血等，门静脉高压型胃病均可对于营养物质的吸收造成障碍[4]，胃肠自主神经功能降低，减弱了蠕动功能，降低了进入小肠的胆盐量，抑制营养吸收。

1.3 肝脏合成障碍

肝脏为物质进行代谢的主要环节，随着病情的不断发展，加重了门脉高压症状，营养物质于肝脏代谢出现异常情况。当出现糖代谢异常致使胰岛素抵抗，各项血清蛋白合成的抑制减少，且易并发脂肪肝疾病[5]。上述物质的代谢严重障碍时，可导致患者机体内缺乏微量元素、维生素及矿物质，从而导致营养不良。

1.4 营养丢失的消耗提高

当患者出现消化道出血、恶性呕吐及腹水等状况时，促使营养物质的营养大量丢失、亦加重了营养不良的状况[6]。

1.5 参与代谢的各营养因子障碍

如TNF-a及瘦素等多种细胞因子可对食欲代谢产生影响。其微量元素及维生素异常导致机体能量代谢途中的酶活性降低，酶数量减少，可促进加重营养不良促使肝功能破坏。

2.肝硬化评估方案

肝硬化患者在初期便已出现营养不良，但临床症状的表现不显著，而对于存在恶液质的终末期的肝硬化患者，应将其症状、体征予以结合，有利于临床种诊断营养不良。

2.1 采集病史

包括对于膳食、疾病是的调查，食物过敏、临床症状及用药史、不耐受史、吸烟饮酒史及精神病史等情况进行收集。

2.2 检查体格

（1）机体测定：对于患者的TSF（肱三头肌皮皱厚度）、AMC（上臂肌围）、BMI（体重指数）等进行评估。其腹水、水肿等因素对于BMI的准确性进行影响。而上肢较少发生水肿。机体组成分析：对于机体组成进行定量分析的两种方案，可分为四分、两分法，其可将肝硬化患者的营养状况进行反映。两分法可将机体组成分为非脂肪含量、脂肪含量；四分法可分为机体内水分、脂肪含量、骨骼重量及蛋白含量[7]。

（2）实验室评估

测定生化指标：主要包括三个，①白蛋白，对于肝脏蛋白质代谢水平的客观指标进行有效反映；②转铁蛋白，可对肝脏蛋白质的代谢能力进行反映；③前白蛋白，较白蛋白更易反映肝脏的代谢能力。

3.营养支持的要点及方案

3.1 营养支持要点

（1）能量：对于肝硬化患者每日需予以充足的热能量供给，可降低蛋白质的消耗，以此改善负氮平衡；（2）蛋白质：肝硬化合并肝性脑病患者需予以1.5g/kg*d的蛋白质维持氮元素平衡。对于轻型的肝性脑病，可不限制蛋白、饮食；中重度的患者应限制摄入蛋白质；（3）糖类：肝硬化患者常出现糖代谢异常的状况，注射过多时可导致机体内血糖急剧升高，葡萄糖注射量建议在150g/d以下，由脂肪乳提供剩余的能量；（4）脂肪：脂肪的乳剂推荐剂量需在1g/kg*d以下，其中以摄入中至长链的脂肪乳的效果更佳，不得输注过快导致脂肪肝；（5）维生素的摄入：及时补充维生素，可对患者的凝血功能进行改善。结节性肝硬化甚至可出现脂类代谢紊乱的情况，因此需予以核苷酸聚合酶进行补充，以此抑制纤维形成，达到促进细胞增殖的作用；（6）营养支持，主要包括肠外营养、肠内营养，若无禁忌者，患者的胃肠道功能正常可摄入口服营养剂，亦可考虑鼻管营养措施。

总而言之，临床中需重视肝硬化患者的营养不良情况，从而采取针对性营养干预措施，以此辅助治疗肝硬化，保障患者的生命安全，提高其生活质量。

[1]赵敏.肝硬化患者营养评价和营养支持的研究现状[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015,24(7):887-890.

[2]李莲惠,时淑云,韩军军，等.肝硬化和肝癌患者营养状况及护理对策[J].北京医学,2013,35(12):1060-1060.

[3]李浩然.营养风险筛选工具2002在肝硬化患者营养风险筛查的意义[J].北京医学,2014,36(3):219-220.

[4]刘林玲,颜琼.肝硬化营养支持治疗的研究进展[J].实用医学杂志,2015,31(15):2418-2420.

[5]陈卫阳,姜亦弢,涂建军.乙型病毒性肝炎肝硬化围手术期营养状况评估与支持[J].中国基层医药,2013,12(9):1400-1402.

[6]封育瑾,胥智勇,毛春英，等.整蛋白型肠内营养支持对乙型肝炎后肝硬化继发营养不良患者Child-Pugh分级及营养状态的影响[J].现代实用医学,2017,29(7):854-856.

[7]诸炳骅,赵长青.应用判别分析法建立肝硬化患者营养风险筛查模型[J].临床肝胆病杂志,2017,33(6):1106-1111.