管状胃食管吻合器颈部吻合术在食管癌手术中的应用体会

彭枫源 林万里 吴波猛 何海权

（高州市人民医院 广东 高州 525200）

随着医学技术的进步，食管癌的手术治疗取得良好的疗效，在食管癌手术中，如何处理吻合口是手术难点，这直接影响手术的效果及预后。有报道称管状吻合器可有效降低吻合口狭窄及吻合口漏的发生率[1]。我们采用管状吻合器进行食管胃的吻合，取得良好疗效，先报道如下。

1.材料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2017年2月在我院接受食管癌根治术的患者80例，应用管状胃食管吻合器行管状胃颈部食管胃吻合术。患者年龄45～85岁，平均65.3±9.5岁，其中男45例，女35例。食管上段肿瘤12例，胸中段肿瘤58例；食管下段肿瘤10例，病变长度2～5cm。鳞癌79例，腺癌1例。纳入标准：术前经胃镜活检及食管吞钡明确诊断为食管癌患者；排除标准：癌症有远处转移；合并心肺疾患，无法耐受手术者。

1.2 手术方法

所有患者采用插管全麻，采用右胸、上腹部联合左颈部三切口或胸腹腔镜联合左颈小切口进行。采用管状胃食管吻合器进行胃食管的吻合。经胸部及颈部切口显露食管，经腹部切口游离胃，保留右侧胃网膜血管弓，松解并离断结扎胃右血管及所属小网膜所有组织，然后松解幽门及十二指肠球部，在距小弯侧1～2cm处作为起点采用直线切割缝合器切除胃组织，保留胃大弯部制成管状胃；行颈部食管胃吻合时，在预定吻合处远侧1.5～2.0cm处切断食管，缝线缝合食管壁全层悬吊3～4针，对食管用卵圆钳进行均匀扩张，选用不同型号的吻合器，将抵钉座经该切口置人食管腔内，结扎荷包缝线后再切断食管，移去标本；经食管床或胸骨后将胃提至左颈部，用吻合器的塑料棒将抵钉座空心杆引入胃内，拔出塑料棒，将抵钉座空心杆与吻合器主件相连接，击发吻合器后检查切下的环状组织片，确认切除组织完整后完成吻合。然后用闭合器闭合切断胃底部，探查止血后关闭切口，防止引流。

2.结果

本组80例患者均顺利完成手术，7例患者出现吻合口相关并发症，其中吻合口漏4例(5%)，经过换药，加强营养支持等治疗后愈合。吻合口狭窄3例(3.8%)，经吻合口扩张后好转，未发生手术死亡及反流性食管炎等并发症，未发生胸胃综合征及喉返神经损伤（约10例）、乳糜胸等并发症。80例患者均接受随访，随访时间1年，72例患者存活，术后1年生存率为90%。

3.讨论

食管癌手术的难度在于如何重建食管，目前重建食管的方法众多，由于胃的血管丰富，可塑性较高，是理想的食管替代器官，临床多采用胃作为食管切除后的重建选择，该手术可在消化道的上部完成，对腹部其他器官骚扰较少，而且吻合步骤较少，只需单一吻合即可完成手术操作，缩短了手术时间，降低了手术难度[2]。然而有报道称食管胃在颈部吻合后的吻合口漏及狭窄的发生率较高，而且由于吻合口处较粗大，压迫肺部，同时肺部膨胀可引起吻合口处压力升高，引起胸胃综合征及反流性食管炎，建议采用胸腔内缝合[3]。然而部分学者采用胸腔内吻合，术后的相关并发症仍然较高，未能改善患者的生活质量[4]。对此，学者们又改进了胃吻合的方法，采用修剪的方法使胃部的吻合口与食管的口径相当，同时采用管状吻合器吻合，降低了吻合口狭窄及吻合口漏的发生率。本研究中，我们采用该技术，同时进行了部分改进，不在胃底的最高点，而在吻合前离断部分胃底，这样增加了胃部的吻合长度，降低了吻合口除张力，吻合口血运良好，避免了吻合口处狭窄及吻合口漏的发生。

如何避免吻合技术带来的相关并发症，是降低并发症的有效措施[3-4]。我们采用管状胃食管吻合器进行胃食管的颈部吻合，术后吻合口漏并发症发生率仅为5%，吻合口狭窄发生率为3.8%。与文献报道的胸内吻合的发生率相差不多，这说明管状吻合器可降低胃食管吻合口漏、吻合口狭窄的发生率。同时降低了吻合的难度，避免了吻合技术不足引起的吻合口并发症。

同时我们在手术操作上进行了部分改进，传统方法多先横断食管然后置入抵钉座，这时由于食管黏膜回缩，很可能会发生黏膜对合不良，容易发生吻合口漏或狭窄。我们的方式是横断食管后，缝线缝合食管壁全层悬吊3～4针，再做荷包缝合后在吻合口远端纵行切开食管，放入抵钉座，结扎荷包缝合后再切断食管，这样可有效地避免食管黏膜回缩的问题，降低了吻合口漏的发生率，使吻合口更好的愈合。

综上所述，采用管状胃食管吻合器在颈部进行吻合，可有效重建食管切除后的消化道，符合生理解剖的要求，临床效果确切，值得推广。

[1]丁旭青,陈基升,李国梁,张印,吕明闯,周荣根.管状胃在食管胃吻合术中的疗效观察[J].临床医学.2016,23(07),221-4.

[2]虞林湘.食管胃侧侧吻合术对胸段食管癌术后吻合口并发症的预防效果分析[J].转化医学电子杂志.2015,43(11),445-8.

[3]李辉,张永明,杨文锋,李兆敏,刘曙光,张百江.食管胃侧侧吻合术预防胸段食管癌术后吻合口并发症临床价值分析[J].中华肿瘤防治杂志.2015,43(17),99-101.

[4]高旭辉,刘雷霆,朱水波,王捷,蒋伟,殷桂林.食管癌患者食管-管状胃环形吻合器端侧吻合与半器械侧侧吻合近期治疗效果观察[J].临床外科杂志.2015,21(04),44-48.