体外循环下机器人心脏外科手术的护理配合

杨维

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科手术室 重庆 400042）

达芬奇手术机器人系统作为一种新型微创系统具有安全，高效，局限性低的优势，而心脏外科是最能体现手术机器人价值的领域，克服了常规开放手术和腔镜手术技术的局限，实现了心脏外科的微创化[1]。此类手术风险大，手术时间长，用物多，不仅要求巡回和器械护士与手术医生密切配合，对机器人系统正确的管理和操作也是保障手术顺利进行的必要条件，现总结如下。

1.临床资料

我院于2016年7月—2017年 1月共完成体外循环下的全机器人心脏手术36例，其中房室间隔缺损22例，二尖瓣置换或成形7例，三尖瓣成形5例，左房粘液瘤切除2例。

2.方法

2.1 ECC建立方法

于患者右颈内静脉用Sledinger技术经皮穿刺插16～18F股动脉插管做上腔静脉引流，肝素封管备用。消毒铺单后，右侧腹股沟做2cm切口行股动脉和股静脉插管建立外周体外循环，根据患者血管粗细选择不同型号的插管。

2.2 手术方法

全身麻醉后行食道超声(TEE)，再次检查心脏房室间隔或瓣膜情况。采用全身麻醉单腔气管内插管或双腔气管插管[2]，患者取仰卧位，右侧垫高15°～20°，体外除颤电极片贴于左前胸和右后胸壁。右侧胸部抬高约30°，右上肢半垂位固定，轻度腰桥体位。消毒铺单后，腹股沟插股动静脉管，颈内静脉插管引流上腔静脉，股静脉接负压引流。单肺通气，右侧四肋间乳头外侧2cm打孔，置入Trocar作为镜头孔，镜头直视引导下，于右侧三肋间腋前线，六肋间腋中线，五肋间锁骨中线分别打孔作为机器人2,3,1号操作孔，最后在镜头孔下方四肋间腋中线做2.5cm沿肋间切口，置入切口保护套作为腔镜器械辅助孔[3]。机器人对接成功后，镜头监视下放入手术器械，转流后圆头剪刀剪开心包并用涤纶线悬吊心包，暴露心脏及主动脉根部，上下腔套带阻断，辅助孔阻断升主动脉，顺灌针灌入停搏液。切开右房，探查心内结构进行心内操作。4-0gore-tex线缝合右房，食道超声评估无残余分流，辅助循环稳定后停机检查无出血，鱼精蛋白中和肝素，拔出股动静脉插管，缝合心包，退出机器臂，检查各打孔和切口出血，退出镜头，安置胸腔引流后缝合伤口。

2.3 护理配合

2.3.1 术前 （1）患者准备 术前对患者进行访视，耐心与患者沟通交流，评估患者的生理及心理状态，了解患者的既往病史与现病史，细致地介绍达芬奇机器人系统的特点与安全性，介绍手术当日流程与注意事项，增强患者的安全感，信任感，使其以最佳身心状态接受手术[4]。（2）物品及仪器设备准备 常规体外开胸器械，心外腔镜器械，机器人常规配套器械，穿刺Trocar,连接线，保温杯，除颤仪，二氧化碳气腹机，高频电刀。（3）手术间布局 手术安排在百级层流净化手术间，室温23～24℃，湿度50～60%。确定好病人的手术体位和穿刺器入路，将机器臂置于手术床的左侧上方，人工心肺机位于手术床的右下方，变温箱位于手术床的右上方靠近麻醉机后侧的位置，术中超声机位于麻醉机对面手术床的头侧，摄像系统放于手术床的右侧，靠近人工心肺机，器械台放于手术床的尾侧。

2.3.2 术中配合 （1）巡回护士配合 必要时参加术前讨论。手术当日病人入室前，将机器臂按手术需要放置，各仪器摆放到位，手术床面铺两层压手单。核查病人信息，建立静脉通道，配合麻醉医生进行动脉穿刺及气管插管。安置体位时，胸垫垫于右侧背部，右侧胸部抬高30°，右上肢半垂位（位于腋后线下方）利用上层压手单固定于手术床旁，双下肢腘窝处垫软枕并保持功能位，避免神经损伤。安置好以后，病人右侧小腿连接电刀负极板。由于心脏小切口的限制，当心脏除颤不能通过直接接触心外膜进行除颤，体外除颤电极放置在胸壁和相对的背部[5]。留置导尿管接一次性精密尿袋，放置电子肛温管，并妥善固定于病人的两腿之间。术中胸腔内持续给予低流量二氧化碳气体，压力为6mmHg流量为8L/min，严密观察病人各项生命体征和尿量，保证物品及时供应。（2）器械护士配合 术前一日熟悉手术方案以及可能出现的应急问题，对于器械，管道，缝线各类物品准备周全。术前30min上台，整理并清点物品，对手术步骤做到心中有数。可准备两个器械台分别放置常规体外开胸及腔镜，机器人器械，用无菌套套好机器人的各手臂及光缆镜头线。参与手术的人员较多，为防止机械臂被污染，可用无菌单覆盖机器臂。手术开始通常是由腹股沟做切口插股动静脉，因此要熟练掌握手术步骤，准确无误的传递手术器械和缝针，与手术医生默契流畅的配合。胸壁Trocar穿刺完毕后，可协助术者与机器人进行对接。切忌术中置入和拔出器械需要在镜头监视下进行，不可盲目操作，拔出器械时要提醒主刀医生伸直手术器械的手腕。术中保护好镜头，若模糊可用60℃的热水浸泡搽拭。台上的缝针用完及时收回并妥善固定安置。术毕，认真清点手术用物，检查机器人器械有无损伤，确保无物品遗落。与供应室认真交接，避免精细贵重器械受损或丢失。

2.3.3 术后管理 （1）患者护理 妥善固定各引流管和气管导管，在搬动和转运过程中动作应轻柔，避免牵拉，密切关注生命体征，引流液，尿量，检查皮肤受压情况，安全返回ICU后与病房护士认真交接。（2）机器人保养 准确记录手术器械剩余使用次数，以便及时更换。将机器臂收回至备用状态，整理各电缆线打圈备用，可用医用湿纸巾搽拭血迹灰尘，将整个机器人外科系统摆放至指定位置，并保持patient cart的充电状态。（3）器械清洗 用流动水初步清洗机器人手术器械上的血迹，黏液等残留物后搽干，将器械完全浸泡于1∶150的多酶洗液内并用超声清洗机清洗10min，取出器械后再彻底清洗并用高压水枪冲洗器械管腔，洲节部用软毛刷轻轻刷洗并檫干。将洗净的器械浸泡于1∶10的水性润滑剂中2min，最后用高压气枪吹干器械，保证器械完全干燥再包装灭菌[6]。镜头用清水洗干净后，低温等离子消毒灭菌。

3.结果

全机器人不开胸心脏微创手术是一种高度精密和复杂的手术，它极大程度依赖于术者丰富的心血管外科知识和熟练的手术技巧[7]。而机器人心脏手术的护理配合比传统心脏手术面临更大的挑战，对手术室护士提出了更高的要求。不仅需要具备开放手术和传统腔镜手术的配合经验，还必须经过严格的机器人手术系统专业培训，熟悉设备和仪器性能，正确处理常见故障。保持整个手术团队的相互沟通与合作，密切关注手术进程，随时应对突发情况并做好急救准备，如常规准备好前外侧切口或正中开放手术器械等等，保护手术安全顺利进行[8]。

[1]戚仕清，汤黎明.达芬奇手术机器人系统及其临床应用[J].现代仪器，2011，17（2）:8-11.

[2]袁洁，马曾山，孙厚荣，等.200例全胸腔镜心外手术的体外循环管理[J].中国体外循环杂志，2016，6（14）:83-86.

[3]谭今，于涛，张晓慎，等.达芬奇机器人心脏手术2例报告[J].实用医院临床杂志，2016，9（13）:231.

[4]卫冰，张建国，郑燕芳，等.心理护理在达芬奇机器人手术患者中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（增1）：201.

[5]王刚.机器人心脏手术的麻醉管理[J]，2014，6(3):55-59.

[6]徐竹静，王萍，魏来，等.机器人外科手术系统辅助下心脏手术配合及围术期护理[J].上海医学，2011，34（1）:68-69.

[7]赵悦，李丽霞，李密影.体外循环下机器人心脏手术的手术室管理[J].中国体外循环杂志，2011，12（9）:217-218.

[8]沈会秀，童志兰，杨文琳，等.胸腔镜辅助下微创左房室瓣置换手术的护理配合体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，3(21):155-156.