老年高血压肾病的护理进展

李丹

（上海市同济医院肾内科 上海 200065）

1.前言

高血压肾病（hypertensive renal disease，HRD）是由原发性高血压引起的肾脏损伤，主要病理表现为肾小动脉硬化，并伴有相应的临床表现[1]。临床上常将高血压肾病分为良性小动脉性肾硬化和恶性小动脉性肾硬化两种类型[2]。老年人高血压、糖尿病、血脂异常等代谢性疾病常并存，若长期不控制，易导致代谢性肾病及肾功能不全，最终进展至慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）。因此，临床上要高度重视对老年高血压肾病患者的早期治疗及护理干预，延缓老年高血压肾病的恶化程度，提高生活质量。

2.老年高血压肾病的发病率及其发病机制

在我国慢性肾脏病的患者比较常见，其发病率可高达9.4%左右[3]。老年高血压患者的肾病发病率则更高，据统计70岁以上的高血压患者合并肾病的发病率可高达30%以上[4]。针对高血压肾病的发病机制，首先影响肾小球前的动脉血管，主要是入球小动脉和小叶间动脉。高血压状态下的肾小球内高压是导致高血压性肾损害的主要病理生理机制。

3.老年高血压肾病的影响因素

3.1 代谢因素

由于老年患者的生理改变，肾血流量减少，使肾小球滤过率下降。长期高血压状态下肾小球前动脉阻力持续增高使肾小球毛细血管处于高灌注、高滤过和高跨膜压的状态导致水钠潴留和高血压发生。

3.2 遗传因素

高血压具有明显的家族聚集性，60%高血压患者可询问到有高血压家族史。血压升高发生率体现遗传性。遗传是高血压不可逆的危险因素。

3.3 其他因素

高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关，随着年龄的增长，肾小球硬化亦加重，最终发展成尿毒症。高龄、瘫痪、糖尿病、长期卧床等导致老年患者病情恶化和出现多脏器衰竭的重要因素。

4.高血压肾病的发展分期及预后

一、二期是微量白蛋白尿期、临床蛋白尿期：肾功能正常，蛋白流失较轻微，可根据老年患者情况给予药物治疗，使血压有效地控制。三、四期是肾功能不全期：老年患者多种疾病共存、病情发展迅速，但恰当的有效治疗，可控制病情。五期是尿毒症期：此期因为肾脏损害严重，老年患者并发症多，病死率高，血液透析是治疗尿毒症患者的最主要的临床方式。

5.老年高血压肾病的护理措施

综合护理干预可以让患者不再认为自己单独对抗疾病，而是有一个集体来共同应对疾病。

5.1 合理控制血压

高血压性肾损害病人的肾功能无论损害程度如何，都应该严格控制血压以防肾功能进一步损害。老年高血压患者存在全身动脉硬化，血管压力感受器敏感性减退，应避免血压大幅度波动，以免血压太低导致心、脑、肾供血不足。合理安排监测时间，科学选择检测部位，同时引导患者选择正确的体位，确保患者血压监测工作的顺利开展。

5.2 饮食干预

老年高血压肾病患者的饮食要注意控制热能的摄入，饮食清淡，控盐控水，低脂，低胆固醇，优质低蛋白，补充膳食纤维营养素等。

5.2.1 严格控制盐及水分摄入量 让老年患者了解控盐的重要性和技巧，避免摄入含盐量高的食物和调料，在饮食上要清淡、软、精、细易于老年患者消化。发生水肿症状时，应该限制钠盐与水的摄入量，明显水肿和高血压的患者盐的控制每天1g左右。水的摄入量为前一天的尿量加500ml，并要准确的记录出入量。

5.2.2 控制摄入高脂肪、高胆固醇食物 老年患者长期摄入高脂肪、高胆固醇食物致使血脂代谢异常，引起心血管疾病的发生。生活中要限制家畜肉类、动物油脂、蛋黄、动物内脏等高胆固醇食物的摄入。

5.2.3 控制蛋白质摄入量 高血压肾病患者长期高蛋白饮食会增加肾脏的负担，以优质低蛋白为主，老年患者要根据自身肾功能的水平来决定蛋白质的摄入。将含有丰富的氨基酸与高生物价值的动物蛋白作为主要的蛋白质摄入。比如牛奶、鸡蛋、虾、鱼、瘦肉等，蛋白质摄入保持在0.8～1.0g/(kg·d)。

5.2.4 补充膳食纤维营养素 老年患者由于食量和体力明显减少，肠管的张力和蠕动减弱可能引起便秘。所以，在确定总热量后，对三大营养成分(碳水化合物、蛋白质、脂肪)及纤维素进行合理的搭配，如玉米、小米、豆类、青菜、番薯等，增加对老年患者肠管的刺激，利于大便运行。

5.2.5 关注体重变化 超重和肥胖是老年高血压发病的危险因素，我国人群BMI水平与心血管病发病密切相关。所以老年患者一日三餐定时定量，不暴饮暴食，每周测量1至2次体重，如有水肿需每日监测，结合身高测BMI指数，记录在册，为后期的饮食、治疗、康复提供安全可靠的参考。

5.3 用药护理

老年病理具有的特殊性，注意药物之间将会产生的反应，随时视疗程的实际情况对治疗计划得以更正。高血压肾病患者首选降压药ACEI、ARB类药物：这两类药都是对肾脏有保护作用的降压药，还有抗炎、抗纤维化的作用。使用时密切观察肌酐和血钾。联合用药：治疗高血压肾病比较顽固的病人，使患者的症状得到改善，延缓病情发展。24小时长效平稳降压：在治疗上根据生活规律来调整用药的时间。研究表明，老年高血压患者在用药的同时采取有效的护理干预可以取得满意的疗效[5]。因人而异，做到个体化，治疗方案一旦确认，说服病人坚持长期服用，定期复查。

5.4 运动干预

按老年人体质分轻度至中度的运动强度。鼓励患者进行慢跑、散步、太极拳等有氧运动，如果选择早晨运动时，应该服用降压药后运动比较安全，找寻适合自己的运动时间、方式与强度。

5.5 并发症护理

对于出现尿蛋白的患者，在饮食中应该以优质蛋白为主，定期对24小时尿蛋白进行检查；对于出现水肿患者，给予利尿剂，记录尿量；对于高血压脑病患者应减少颅内压及脑水肿；对于情绪比较激动、抽搐现象的患者，给以镇静剂。

5.6 心理干预

老年高血压肾病患者的病程时间长，难以治愈，很容易出现悲观情绪，护士应建立互信护患关系，指导老年患者以科学的态度对待生活、对待疾病，使患者能够积极配合治疗。家庭的爱护、陪伴、支持和督促对患者也是非常重要的因素。

5.7 健康教育与自我管理

由于老年人听力和视力下降，对高血压肾病知识的欠缺，加强患者对高血压肾病的认识，通过高血压肾病知识讲座，规范日常生活行为，反复讲解按时、按量服药的重要性。发放高血压肾病的健康宣教手册、建立肾内科微信公众号等来提升患者自我管理能力。

6.小结

不可逆转的老龄化社会正向人口高龄化发展，老年高血压肾病患者在临床特点、治疗措施、疾病转归等方面存在特殊性，应将生理、心理、社会等多方面因素全部纳入高血压肾病综合管理的范畴，促进医患双方的交流合作。

[1]孙苹.实施护理干预对高血压肾病患者的临床效果分析研究[J].中国继续医学教育，2015，7(2):103-104.

[2]李振华，王怡.中西医治疗高血压肾病的研究进展[J].国际泌尿系统杂志，2015，35(1):157-161.

[3]费玉明，徐文姬.中西药联用对老年高血压合并2型糖尿病伴白蛋白尿患者相关指标的影响[J].中国中医药科技，2011，18(2):154-155.

[4]程玉霞，刘君，刘建琴，等.糖尿病肾病合并高血压的护理指导[J].国际护理学杂志，2012，26（7）：673-675.

[5]王瑞娟.个体化护理对高血压患者服药依从性及血压控制情况影响研究[J].中国社区医师，2015，31（28）:159-161.