腰椎间盘突出

（广西骨伤医院 广西 南宁 530000）

谢富荣 玉超杰（通讯作者）

腰椎间盘突出是脊柱多发疾病之一，通常是由于突出的椎间盘组织压迫神经根或脊髓导致的。临床表现主要是腰痛伴有下肢放射痛或皮肤感觉异常，体格检查发现相应神经根节段支配肌肉的下降，严重则有与脊髓受压相应的临床表现。腰椎间盘突出好发人群为25～50岁青壮年，对人们的工作生活常常造成严重影响。目前就综述腰椎间盘突出的发病机制、临床表现、影像学检查、分型方法进行综述。

1.发病机制

常见引起椎间盘突出的原因有椎间盘退变、积累性损伤、妊娠、遗传、发育异常等原因。这些原因可能引起椎间盘的变形，导致椎间盘突出。但椎间盘突出的发病机制还未能明确，目前主要的观点有机械力学学说、基质金属蛋白学说、免疫炎症学说等。

1.1 机械力学学说是目前最为广泛认可的原理。正常的椎间盘组织富有弹性，能缓冲脊柱各个方向运动产生的应力。其通常与周围组织协同运动，共同维持脊柱的日常运动。长期弯腰等不良姿势，可能会导致椎间盘受到的压力不平衡，椎间组织损伤，纤维环破裂，髓核被挤出。Lotz JC等[1]指出椎间盘受到的压力超出自身调节范围，长期会加速椎间盘的退变和突出。

1.2 基质金属蛋白酶（MMPs）是一类蛋白水解酶，其家族包括MMP-1、MMP-2等。通常以无活性酶原的形式存在于椎间盘组织中。MMPs上有金属离子结合位点，结合后能发生一连串级联放大效应，变成有活性的酶，促进细胞外基质的降解，这可能是影响细胞外基质的重要因素之一[2]。金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibitors of Metalloproteinase，TIMPs）是一类基质金属蛋白酶抑制剂，受到细多种内因子的作用。TIMP可以调节MMPs在椎间盘组织中的含量，因此间接参加了椎间盘组织的退变、突出的过程。二者互相调节，共同导致椎间盘的退变[3]。

1.3 免疫炎症学说Naylor等[4]在1975年提出椎间盘的退变、突出的椎间盘与免疫炎性反应有非常密切的关系。免疫炎症反应包括免疫反应和炎症反应，二者几乎存在于人体各个细胞的代谢活动中。常见的有免疫细胞、抗体、炎性介质等，正常情况下都这些在人体细胞中保持动态平衡。一旦平衡被打破，可能会导致各种炎症介质的增多，引起腰痛等各种疾病。Burke JG等[5]认为椎间盘突出、退变成为炎性病变的肉芽组织，组织中的炎症反应又会导致椎间盘发生质的变化，出现炎症介质介导的疼痛。

2.临床表现及查体

腰椎间盘突出压迫对应节段的神经根，通常会有腰及以下不同部位感觉异常，如疼腰痛、臀痛、骶尾痛、下肢痛或放射痛、足部痛等，还有固定区域皮肤感觉异常如麻木、感觉过敏、感觉减退，严重会导致相应神经所支配的肌肉的肌力下降等，查体可发现腰椎棘突获或者棘突旁压痛、叩击痛、骶棘肌痉挛、直腿抬高试验及加强试验阳性等。严重的急性椎间盘突出可能压迫脊髓，导致马尾综合征，鞍区感觉异常，大小便障碍、下肢不能活动等严重症状。

不同节段腰椎间盘突出，压迫的神经根不一样。L1/L2节段突出，主要压迫L2神经根；L2/L3节段突出，主要压迫L3神经根；L3/L4节段突出，主要压迫L4神经根；L4/L5节段突出，主要压迫L5神经根；L5/S1节段突出，主要压迫骶1神经根。不排除某个节段突出的游离性髓核会上下移位于更远的节段，压迫远节段的神经根。如L4/L5的椎间盘脱出，可游离压迫L4神经根。

当腰椎间盘突出压迫的神经根不一样时，临床表现会有差异。如，L2神经根受压，L2神经根受压，大腿前总部皮肤感觉异常，髂腰肌受累，屈髋关节无力；L3神经根受压，股骨内髁皮肤感觉异常，股四头肌受累，伸膝关节无力，膝放射减弱；L4神经根受压，内踝皮肤感觉异常，胫前肌受累，足背伸无力；L5神经根受压，第三跖趾关节背侧皮肤感觉异常，足踇长伸肌受累，趾背伸无力；S1神经根受压，足跟外侧皮肤感觉异常，足跖屈肌受累，足跖屈无力，踝放射减弱。

3.分型

目前关于腰椎间盘突出的分型种类多样。椎间盘突出的分型可根据不同的解剖、病理、治疗方式、手术方式等分型。分型能让我们更好地解患者腰椎间盘突出的异同，从而更好地选择治疗方式。第8版《外科学》根据突出程度及影像学特征、综合治疗分型为，膨出型、突出型、脱出型、游离型、Schmorl结节经骨突出型[6]。马信龙[7]根据椎间盘突出的病理生理改变进行分型为，损伤疝出型，退变突出型，椎体后缘骨软骨病伴椎间盘突出型，椎间盘囊肿型。王正清[8]根据椎间盘突出压迫的组织类型的不同分型为，硬膜囊型，脊髓型，神经根型，混合型。何天成等[9]根据髓核突出在影像学水平面的位置，分型为中央型，旁中央型，极外侧型。刘伟等[10]为了更好治疗极外侧型椎间盘突出，将其细化分为椎间盘内型、椎间孔内和椎间孔外型、椎间孔外型、同节段混合型、复杂型。杨林等[11]在椎间孔镜下根据椎间盘突出与神经根的关系，将椎间盘突出分型为压迫型、瘢痕型、钙化型、侧隐窝狭窄型。

4.常用影像学检查

目前对于椎间盘突出的诊治常用的影像学检查有，腰椎正侧位X线、腰椎CT、腰椎MRI、肌电图等。这些辅助检查帮助诊断患者是有否椎间盘的突出及突出的相应部位，用于鉴别诊断，能作为微创手术中导航定位的辅助工具。更重要的是对腰椎间盘突出分型通常需借助这些影像学检查。

现代关于腰椎间盘突出发病的研究主要在于发病机制的分子生物力学研究、手术方式的改良、手术后并发症。关于椎间盘突出症临床表现与相应影像学改变的深入研究几乎没有。治疗方式的选择通常需要根据结合患者的临床表现及其腰椎的影像学改变来判断。临床中偶有影像学上腰椎间盘突出的节段，与临床表现不符合的情况[12]。尤其是同一节段，髓核突出的大小和位置稍有异同，可能患者临床表现就有很大异同。因此本研究根据CT、MRI、X线等影像学对椎间盘突出细化解剖分型，并找出与之相应的临床表现，为准确诊治患者的疾病提供完善的理论基础。

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[8]王正清，吴耀坤，崔禄昌.腰椎间盘突出症临床分型的解剖学分析[J].中国临床康复，2004，(29):6485.

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[11]杨林，鹿洪辉.腰椎间盘突出症椎间孔镜下分型的临床研究[J].重庆医学，2015，(20):2761-2764.

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[12]殷浩，贺学军，易惠军，等.CT表现与临床定位体征不相符的腰椎间盘突出症MSCT重建图像分析[J].实用医院临床杂志，2014，(1):86-88.