神经内外科应用深静脉血栓形成风险评估表对减少肺动脉栓塞发生的作用

赵雪莲 丁淑梅

（酒钢医院神经内外科 甘肃 嘉峪关 735100）

深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），以其高发生率、高致残率和高病死率已引起广泛的关注。目前，DVT已经成为患者出院时间延迟及医疗资源浪费的主要原因，也是患者围手术期死亡和医院内非预期死亡的重要原因之一，是临床医务人员面临的严峻问题[1]。神经内外科手术患者及卒中后患者风险较大，因此我科护士在手术患者及脑卒中患者入院时和手术后及时进行简单有效的深静脉血栓形成风险评估筛查,加强对高危人群的风险因素识别，积极采取有针对性的干预措施显得尤为重要[5]。然而目前临床上的Autar深静脉血栓形成风险评估工具在临床上尚欠缺全面性及针对性。我科以Autar深静脉血栓形成风险评估表为框架，在文献的基础上结合神经内外科患者的特点及临床护理工作的需求，制定了深静脉血栓形成风险评估表，旨在指导临床护士科学、有效地开展患者DVT评估，提出针对性的护理对策，从而促进患者的康复并降低医疗风险。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年1月—2016年10月在我科住院合并DVT患者26例，年龄55～81岁，男性16例，女性4例；大面积脑梗塞患者10例、脑出血手术后患者7例、颅内动脉瘤栓塞术2例、重型颅脑损伤合并肺栓塞死亡1例、脑血管病后遗症6例。

1.2 方法

通过对26例DVT患者资料进行回顾性分析，了解发生DVT原因，记录发生的时间、部位、合并的疾病及手术方式等。

2.结果

由大面积脑梗塞引起的DVT 10例，占38.4%（其中合并糖尿病3例、高血压3例、高血脂4例）；脑出血患者引起的DVT 7例，颅内血肿钻孔引流术5例、去大骨瓣减压术2例，占26.9%（其中合并糖尿病1例、高血压4例、高血脂2例）；颅内动脉瘤栓塞术2例，占7.6%（其中合并糖尿病1例、高血压1例）；重型颅脑损伤合并肺栓塞死亡1例，占3.8%（本例有多发肋骨骨折、右下肢股骨干骨折）；脑血管病后遗症6例，占23.1%（均长期卧床半年以上，合并有糖尿病、高血压、高血脂）。26例除外3例在家中照护期间发生DVT，其他23例DVT均发生在住院期间。糖尿病、高血压、高血脂6例（23.1%），糖尿病5例（19.2%），高血压8例（30.8%），高血脂6例（23.1%）。

3.讨论

3.1 DVT形成与肺动脉栓塞的发生

DVT的形成是临床上常见疾病，肺动脉栓塞是该病的严重合并症。神经内外科危重患者较多，DVT发生率高的原因一是危险因素叠加，如卧床、急性病致高凝状态、介入性操作所致血管损伤等。

静脉血栓形成多发于左下肢，造成左下肢多发的原因首先是腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角；其次是右髂总动脉走行于左髂静脉前面，对它有压迫作用；第三是部分正常人左髂静脉与股静脉交界处，有先天性狭窄和膜状结构。由于上述原因，左下肢静脉回流缓慢、易发生血栓，但形成静脉血栓后却不易发生肺栓塞。与之相反，右下肢发生血栓少于左下肢，而一旦形成后，发生肺动脉栓塞机会要多于左下肢。因为传统的观念带来了误区，既往我们所认识的仅仅是发病急促、症状严重的致死性肺动脉栓塞，这显然是少见的。有研究表明，73%的肺动脉栓塞病例无临床症状，这提示多数病例为I型微小栓塞，肺动脉栓塞面积＜20%。由于人体有多个肺叶及较强代谢功能，只有当50%肺动脉被栓塞后有明显临床表现。尽管如此无症状的肺动脉栓塞应该引起高度重视，因为在同一患者身上，发生1次微小肺动脉栓塞并非意味着它的结束，还可能有第2次、第3次[2]。进行静脉血栓形成风险评估并给予相应的治疗及护理措施是预防致死性肺动脉栓塞发生的关键。。

3.2 对策

3.2.1 入院后评估 了解患者有无深静脉血栓病史及高危因素；检测血脂、血糖、出凝血时间、凝血酶原时间、血常规等；对可能发生DVT的高危人群评估，评估表应视患者疾病情况每2～3天进行动态评估1次。

3.2.2 DVT形成风险患者护理干预

3.2.2.1 做好相关知识教育，向患者讲解深静脉血栓的形成原因、预防的重要性及方法，使患者对深静脉血栓形成的相关知识有一定的认识。高血压患者监测血压2～4次/d，严格按照医嘱给予降压药，并指导患者进食低盐低脂、富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；糖尿病患者对空腹及三餐后血糖进行持续监测，并指导患者严格执行糖尿病饮食。

3.2.2.2 加强病房巡视，严格执行交接班制度，对高风险患者每班护士均要检查患者双下肢是否有水肿、发绀、足背动脉搏动减弱、皮温升高等循环障碍现象，必要时测量双下肢相应的平面周径，检查腓肠肌有无压痛，警惕腓肠肌静脉血栓的形成。

3.2.2.3 对偏瘫患者避免在偏瘫侧肢体做静脉穿刺等操作，尽量不要使用止血带，注意倾听患者主诉，如有腿部不适，应详细检查，并通知医生做好相关辅助检查，详细记录，严格交接班，警惕下肢静脉血栓早期症状。

3.2.2.4 遵医嘱定期监测出凝血时间、凝血酶原时间及血浆纤维蛋白原等，发现异常立即通知医生，并给予积极有效的防治措施。

3.2.2.5 危重症患者及卧床患者护士给予定时翻身更换体位，每1～2h1次，偏瘫患者肢体不能自主活动要给予良肢位，尽量健侧卧位，给予肢体按摩，四肢大关节的被动活动及足部伸屈运动；避免过度屈髋引起下肢血液回流不畅，避免在膝下垫硬枕、用过紧的腰带、紧身衣物。

3.2.2.6 卧床偏瘫患者肌力在I级以上，应鼓励患者进行肢体的主动运动，在护士的协助下进行体位的改变；可行足趾、足背伸屈、足背内翻、外翻及膝关节、髋关节屈伸、下肢伸直抬高运动[3]、肩关节屈曲活动、肩关节外展活动、肘关节伸展活动、前臂旋后活动，腕及手指伸展活动等主动运动。

3.2.2.7 脑卒中患者宜早期进行康复锻炼，病情稳定即可开始四肢的被动与主动运动；手术患者需要在术前及术后及时评估，做好围手术期护理；手术中管理应尽量缩短手术时间，手术时避免下肢静脉受压。

3.2.2.8 可使用弹力袜及间歇气压治疗，它示利用间歇充气加压治疗装置压迫肌肉收缩，发挥肌肉泵对静脉血液的回流作用，同时减轻瓣膜和静脉壁所受压力，因而能显著促进静脉血液循环，形成脉动流，增强纤溶系统活性，达到抗血栓形成的目的[4]。

3.2.2.9 应用低分子肝素钠治疗的患者或同时服用其他抗凝药物时，应严密观察患者用药后有无不良反应，有无出血或出血倾向；规范低分子肝素钠的注射方法，注射部位应经更换；给予患者或家属用药指导，做好疾病知识的宣教。

4.结语

综上所述，DVT形成是完全可以预防的，临床护士应熟练掌握静脉血栓形成风险评估表的使用，掌握DVT的高危人群；及早做好相关知识宣教；对DVT形成风险患者给予及时有效的治疗及护理干预。只要我们保持高度的警惕性，对易发生DVT的患者主动进行评估及干预，可以减少肺动脉栓塞的发生，避免延误诊治，降低医疗风险。

[1]中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议[J].中华医学杂志，2012，92（40）：2816-2819.

[2]山东医学高等专科学校学报，2007，29（3）：209-211.

[3]现代临床护理（Modem Clinical Nursing），2008.7(3):18-22.

[4]中国实用护理杂志，2010，10(4):38-39.