应用Cariogram系统评估龋病风险的研究进展

李健，刘璐

（中国医科大学口腔医学院口腔预防科，辽宁省口腔疾病重点实验室，辽宁省口腔疾病转化医学研究中心，沈阳 110002）

龋病是多因素作用下的慢性疾病，临床研究[1]发现饮食、氟暴露、敏感宿主和口腔微生物与社会、文化和行为因素差异导致不同个体患龋风险不同。我国第3次全国口腔流行病学调查显示，12岁青少年恒牙龋病患龋率为28.9%，5岁年龄组患龋率为66%，其中79.3%的龋病发生在1/3的人群中[2]。美国第3次全国健康和营养调查[3]同样发现，15岁年龄组中60%龋病发生在1/5受检人群中。从以上结果可以看出，龋病在人群中的分布情况不是平均的，一部分人会因各种因素影响而表现出较高的患龋风险，这部分人群称为龋病高危人群[4]。随着现代龋病研究发展，研究热点从龋病修复和治疗向龋损早期诊断和预防措施方向转变，通过龋病风险预测，筛选出龋病高危人群，在个体水平上有助于提供适当防龋措施，在群体水平上可更有效地利用口腔卫生保健资源，有的放矢地降低龋病发生。

龋病预防目的是尽早发现龋齿，从而做到早期诊断、早期预防及早期治疗，所以需要首先掌握龋病发生的危险信号。在龋病发生之前，口腔内菌斑和唾液等微环境 （包括致龋菌数、菌斑内酸性产物量、菌斑及唾液pH值、蔗糖代谢反应、唾液缓冲能力等致龋因素[5-6]） 已经发生变化，目前，由专业组织或学术机构提出了几种龋病风险评估系统，包括由美国牙医学会2004年提出的ADA （American Dental Association） 龋病风险评估表[7]、美国儿童牙科学会提出的CAT （caries-risk assessment tool） 系统[8]、加利福尼亚牙科协会2002年提出的CAMBRA （caries management by risk assessment） 系统[9]、瑞典学者PETERSSON等研发的Cariogram系统[10-11]。龋病风险评估难点在于怎样总结出各个影响因素之间的关联性。Cariogram系统是近年提出的一种可以说明多种致龋因素之间关联性，以及解释龋病是怎样受多种因素影响的评估系统，同时它还可以呈现出不同个体中不同因素所引起的致龋作用，并最终提出适合不同个体的龋病预防措施[12]。本研究就Carigram系统的应用及评估效果做一综述。

1 Cariogram系统介绍

1.1 Cariogram系统发展历史

Cariogram是一种用于解释与龋齿相关各种因素之间相互作用的系统。它生动展示个体在未来产生新龋齿的风险，并通过Cariogram系统来制定预防龋齿的个性化措施。Cariogram系统由瑞典学者DOUGLAS BRATTHALL和PETERSSON等研发，在哥德堡牙科学校，BO KRASSE和他的团队为开发全面龋齿风险模型奠定了基础。在这项工作的基础上，DOUGLAS BRATTHALL和马尔默牙科学校同事们开发了一种基于计算机的风险评估模型，能够更加容易和准确预测龋病的发生，并在1997年出版的《Cariogram手册》中描述了Cariogram系统。

1.2 Cariogram系统内容

Cariogram系统是目前最有效的龋病风险评估系统，它既可作为一个龋病风险预测模型，又可用于进行疾病干预治疗指导[13]。Cariogram系统主要评估内容包括饮食习惯、饮食频率、菌斑指数、变形链球菌数、氟化物应用、唾液流量以及唾液缓冲能力等[10]。在应用Cariogram系统过程中，首先对患者进行检查，收集一些与龋齿直接相关因素 （细菌、饮食和敏感性相关因子等） ，随后将各种因素输入到Cariogram系统，该程序会提供1个饼状图，其中“细菌”为红色区域，“饮食”为深蓝区，“易感性”相关因素为浅蓝色部分[10]。与其他风险评估系统不同，因社会因素并不是影响牙齿情况的直接因素，因此并未将其包含在内。唾液缓冲能力作为Cariogram系统中特有指标，能反应宿主对致龋因素的敏感性，已成为龋病活跃性实验的重要检测内容之一。在过去的几十年里，瑞典研究人员一直在开发并应用新的概念来进行龋病风险评估。

2 Cariogram系统应用

近年研究中Cariogram系统主要应用于评估不同年龄组人群的患龋风险，并制定出合适的预防龋齿措施，从而有效降低患龋率。CABRAL等[14]在2014年选取了150例5～7岁学生通过Cariogram系统进行龋病风险预测，结果发现低风险占6%，中度风险占86%，高风险占8%，研究还发现患龋经历、口腔卫生状况、饮食频率、糖摄入量和氟化物使用情况与龋齿发生率有密切联系。KAVVADIA等[15]选取814例学龄前儿童，通过Cariogram系统评估其患龋风险情况，结果发现有26%儿童处于高风险，仅9%为低风险，研究中还发现受检人群缺乏氟化物应用并存在大量牙釉质白斑。HEBBAL等[16]对印度100例12岁青少年通过Cariogram系统进行龋病风险预测，结果发现低风险21例，高风险13例，Cariogram分数与龋失补指数 （decayed missing and filled teeth，DMFT） 、饮食内容、饮食频率、菌斑指数、链球菌数量和氟化物有显著相关性。

从以上研究可以发现不同研究中患龋高低风险人群所占比例有很大差异，这些差异可能是由于各地饮水氟化水平、饮食习惯、口腔健康教育水平等不同造成的，同时各个研究中特异性致龋因素也有很大区别。因此，需要专业龋病风险评估系统来对不同地区进行龋病风险预测，这样才能真正做到因地制宜，避免浪费过多医疗资源，进而有效降低龋病的发生。另外，Cariogram系统还可用于针对不同地区制定适宜的龋病预防措施。KARABEKIRO-等[17]将66例龋病高风险青少年平均分为3组，每组采取不同的龋病预防措施，并最终通过Cariogram系统评估龋病预防措施效果，结果发现在3个月内，使用含氟牙膏刷牙，并且进行1次专业涂氟，同时定期使用含氟漱口水可以有效降低龋病发生率。

3 Cariogram系统评估效果

理想的龋病风险预测系统应该具有很高的准确性和可靠性，同时还应该具有简单易行、费用低等特点。对于Cariogram系统的准确性一直以来都是研究者关注的重点。HNSEL PETERSSON等[18-19]对于Cariogram系统可靠性进行了大量研究，对438例11～12岁青少年进行龋病风险评估并追踪2年，对208例55～75岁老年人进行龋病风险评估并追踪5年，结果均表明Cariogram系统具有很高的准确性。

但是近年一些研究也发现了不足之处。CELIK等[20]对100例个体（ 年龄为20、21岁） 进行了身体条件、饮食习惯、口腔卫生状况、氟化物应用、菌斑数量、DMFT、龋失补牙面数（decayed missing and filled surface，DMFS）指数、唾液分泌率及缓冲能力、变形链球菌等内容进行了分析研究。结果显示，饮食频率、菌斑数量、唾液分泌流率等与龋病发生呈正相关，Cariogram系统和回归模型要比单变量分析能更好解释龋病的发生，同时回归模型应用起来比Cariogram系统更加方便，所以可以通过回归模型来开发出一种比Cariogram系统更简单的龋病风险预测模型。PETERSSON等[21]对瑞典1295例9岁儿童进行了龋病风险预测。3年后982例测试者进行了复查，分别对敏感性、特异性和龋病风险预测价值等进行分析。结果显示Cariogram系统龋病风险预测与3年临床观察结果具有强相关性，高风险预测组具有高特异性、低敏感性，因此Cariogram系统与基于以往根据患龋经历来预测龋病相比并未体现出明显优势。2017年HNSEL PETERSSON等[22]随 机 选 取了451例20～89岁患者，并对其进行了临床相关检查（包括龋齿检测、唾液样本和影像学检查以及病史和问卷调查），随后应用Cariogram系统进行了龋病风险预测，结果显示基于临床检查所给出的龋病风险和通过Cariogram系统评估的龋病风险中低风险组结果无明显差异，但是中、高风险组结果均具有很大差异。因此Cariogram系统未来工作重点在于如何把临床检查相关因素与现有致龋因素联系在一起，进而增加龋病风险预测的准确性。

综上所述，在龋病预防工作中制定出针对不同个体防龋措施要比进行大规模干预措施更加经济、有效。而制定出针对不同个体防龋措施前提是能够准确进行龋病风险预测。目前我国仍没有效果明确的龋病风险评估系统，Cariogram系统等预测的可靠性还需进一步深入研究。

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