联合门静脉切除的胰十二指肠切除术手术配合

肖红梅 许楠楠 丁雪梅 程月娥（通讯作者）

（海军军医大学附属东方肝胆外科医院手术室 上海 200438）

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，由于发病隐匿，早期无典型症状，较难早期诊断，因此，一旦确诊，75%的患者已属晚期[1]。确诊后手术切除率仅为15%～20%，术后5年生存率不足10%，但是手术切除肿瘤仍是目前治疗胰腺癌的主要手段之一[2]。近年来，随着联合肠系膜上静脉（superior mesenteric vein）、门静脉（portal vein，PV）切除重建的胰十二指肠切除术在临床的广泛推广，手术切除率得到了极大的提高。我院于2017年1—12月期间共实施联合门静脉切除的胰十二指肠切除术13例，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组男8例，女5例；年龄41～69（平均53）岁。肿瘤位于胰头部7例，钩突部6例。经过各项术前检查确诊查证，均符合该手术的手术指征。

1.2 手术方法

在全身麻醉下对手术患者行腹部正中切口或右侧肋缘下切口。经探查、切除和消化道重建3个步骤完成该手术。

2.结果

手术均顺利完成，手术时间4～7.5h，平均6h。失血量600～2000ml，住院时间12～15天，平均13.5天。

3.手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 心理护理

胰腺癌患者病程长，黄疸重，伴随瘙痒，一般情况也较差，易出现焦虑、恐惧等心理问题。术前一日，巡回护士到病房做术前访视，解答患者及家属的疑虑，解除思想负担。

3.1.2 物品准备：

3.1.2.1 器械准备 常规器械、胃大部器械、门静脉钳、能量平台或超声刀、Henmlok、微型针状电极、彩带、无损伤镊、各类proline无损伤血管缝线、可吸收线、胰管、吻合器、闭合器、切口保护圈、消毒棉球、凝胶臀垫、足跟垫和头圈、输血加温仪等。

3.1.2.2 血液准备 胰十二指肠切除术创伤大，手术时间长，患者常伴有黄疸、水肿、低蛋白血症，术中需输红细胞和新鲜冰冻血浆或白蛋白。因此，术前必须充分估计出血量，备足红细胞和新鲜冰冻血浆或白蛋白。

3.2 术中护理

3.2.1 巡回护士配合要点

3.2.1.1 麻醉配合 配合麻醉医生建立颈静脉通道，以确保术中必要时能快速补充液体及血液制品。协助麻醉医生诱导用药行气管插管。

3.2.1.2 皮肤护理 患者接入手术室后，评估患者全身的皮肤情况，在枕部垫头圈，骶尾部、足跟处垫果冻垫，在骨骼突出处贴“褥疮贴”以预防压疮的发生。手术结束后，巡回护士将患者护送至ICU，做好皮肤的交接工作。

3.2.1.3 体温管理 低体温会使某些患者出现寒战、增加全身耗氧量，耗氧量的增加易诱发心绞痛、心肌梗死等[3]。同时低体温可降低机体抵抗力，增加切口感染率，延缓刀口的愈合，病死率亦增加。因此，应特别重视给患者暴露部位盖上保暖套，控制手术室室温，术中输血、输液经管道加热以维持患者体温。

3.2.1.4 管道护理 胰十二指肠切除术放置的引流管较多，应逐一做好标记，特别是颜色、粗细相近的引流管，应注意区分。由于患者进行了门静脉等重要血管的吻合搬运患者动作应轻柔，并与ICU护士作好术中特殊情况的交接，避免患者躁动。

3.2.2 器械护士配合

3.2.2.1 器械物品的摆放 术前熟悉手术步骤，将器械、敷料、缝针和特殊器械，根据手术步骤依序放置，便于术中快速准确传递。

3.2.2.2 手术步骤及配合 腹腔探查，逐步游离显露要切除部位，常规切除胆囊，肝十二指肠韧带骨格化，离断胆总管；游离胃十二指肠，直线切割缝合器离断胃十二指肠；60坦闭合器或Endo GIA切割器离断空肠；遇门静脉受侵时，准备门静脉钳，配置肝素水，若PV血管壁部分切除，用0/5prolene血管缝线予以修补缝合。若PV段整体受侵，于受侵血管远近端分别用门静脉钳阻断血流；Tashiro等[4]认为人体阻断PV的时限为30min，如为30～45min最好能阻断肠系膜上动脉。联合切除受侵段血管，然后用5-0血管缝线行血管对端吻合；游离胰腺，在距肿瘤最少3cm处离断胰腺，移除标本。最后采用Child术式完成其消化道重建。

术中使用超声刀或LigaSure时，用冲洗球及时往刀头上打水，以免使用过程中刀头形成的血痂影响使用效果。切除门静脉时，要选择专用的无损伤门静脉钳，视情况使用肝素水，prolene线保证双头针完好、线无打结等现象发生，针尾用文氏钳套8#红尿管悬吊。器械护士根据使用部位不同备足不同的prolene线，以备术者缝合止血，缩短手术时间。胰管等重要管道放置好后应妥善固定，以免导管滑脱。

4.小结

胰十二指肠并门静脉切除，无疑会增加手术的风险性。因此，应配备经验丰富、临床技能娴熟的护士配合手术，尽量缩短PV阻断时间。术中应严格遵守无瘤、无菌技术原则，碰过肿瘤、胆汁、胰液、肠液等器械及敷料要及时撤除，用蒸馏水反复冲洗腹腔后，术野加盖无菌单，换上干净器械，防止癌细胞扩散种植及减少感染的发生。手术时间长，注意维持患者的体温，避免低体温的发生，避免发生深静脉血栓及压疮。