腹腔镜直肠癌根治术相关问题探讨

邱航（通讯作者）

（武警重庆总队医院消化外科 重庆 400061）

1.材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年2月—2017年10月经腹腔镜直肠癌根治手术123例。本组共123例，女性58例，男性65例。年龄30岁～75岁（平均54.4岁）。临床表现主要为血便、肛门坠胀、大便习惯改变等， 病程约3个月至15月余不等。术前均经肠镜取活检确诊为直肠癌。Dixon手术69.1%（85/123），Miles手术30.9%（38/123），2例合并胆囊结石，一并行腹腔镜胆囊切除术，4例一并切除上段直肠腺瘤，1例肿因肿瘤浸犯子宫请妇科会诊行切除子宫及双附件，1例术中误伤左侧输尿管，即行一期吻合并留置支架管；3例合并糖尿病、吻合不满意行保护性回肠造口，6个月后还纳，1例骶前大出血后行特制图钉压迫止血。术后病检：高分化腺癌19例，中分化腺癌80例，低分化或黏液腺癌14例，腺瘤癌变8例，直肠类癌2例。Dukes’分期：A期24例，B期83例，C期16例。中转开腹7例（5.7%），主要发生在腹腔镜手术开展初期或术者在学习阶段时，其中1例因输尿管损伤，1例为骶前出血不能控制，其余5例因肿瘤局部晚期、极度肥胖或粘连严重而中转开腹。手术路径为手辅助腹腔镜手术5例（4.0%），其余为全腹腔镜下直肠癌根治术。围手术期无死亡病例。78例（63.4%）患者获得随访，随访时间1～6年，平均2.7年。在随访者中发现吻合口或盆腔肿瘤复发2例（2.5%），发生在术后5～18个月，平均发生时间为术后（10.2±4.3）个月；远处转移8例（10.2%），发生在术后7～48个月，平均发生在术后（18.3±6.5）个月。死亡13例（16.7%），发生在术后1.5～5.8年，未发生戳孔转移。

1.2 手术方法

基本手术解剖路径：全麻后取截石位头底足高。多数采用4孔法建立Trocar布局，在手术开展早期及少数肥胖或肿瘤巨大者在左下腹增加1个5mm Trocar。总体上按照由上至下、由右至左的顺序分离解剖乙状结肠及整个直肠，即：自右侧输尿管内侧沿右侧髂血管切开后腹膜向腹主动脉方向游离，显露并注意保护左侧输尿管。（在IMA根部分离血管及淋巴结清扫过程中，易导致腹主动脉前及IMA根部周围腹下丛交感神经丛的损伤，此处淋巴的清扫作应加倍小心）建议显露神经后于距离根部1cm处用可吸收夹离断IMA，继续分离，在相应水平分离结扎IMV，并分离乙状结肠系膜到预定切断平面。按照TME原则，在盆腔壁层筋膜及直肠固有筋膜之间分离直肠后方达盆底，分离直肠右侧侧韧带，在Denovilliers筋膜前方分离直肠前间隙，应切除该筋膜。（男性病人于前列腺上方平面切断Denovilliers筋膜）。分离乙状结肠与侧腹膜粘连及左侧盆底腹膜，分离直肠左侧侧韧带。标本的取出路径与消化道重建：Miles手术常规从会阴部切口取出标本，延长左下腹穿刺孔用于近端结肠造口。Dixon手术延长左下腹穿刺孔至4cm左右取出标本，置入吻合器，腔镜下或手工辅助完成吻合[1]。

2.讨论

直肠癌经腹腔镜技术手术治疗已经有20余年的历史。其有效性和可行性的研究已在国内外各临床医学中心得到肯定的验证。相对于传统开腹直肠癌根治术，腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快及伤口小等优点。腹腔镜直肠癌手术在国内外各医疗中心已常规开展，但相对于基层医院来说为预防并发症的发生仍然需要深入探讨相关解剖知识及手术技巧。

2.1 肠系膜下动脉结扎位置及输尿管损伤的预防

直肠癌的淋巴转移方向主要有三个，沿动脉逆行向上到达IMA根部，向侧方引流至髂内动脉旁，向下沿直肠下动脉转移至腹股沟区。但最主要向上转移至IMA根部。有些学者认为IMA根部转移，表明可能已发生远处转移，此时清扫系膜根部淋巴结已达不到肿瘤根治目的；同时有些学者担心于IMA根部结扎血管后存在乙状结肠缺血的可能。但是，按存在照直肠癌全系膜切除（TME）的原则，清扫IMA根部淋巴结是必要的，人体解剖及医学临床实践也证明IMA高位结扎，只要保留好边缘血管弓，不会响乙状结肠的血供。我们体会，对于大部分患者，可行IMA高位结扎同时清扫周围淋巴结，但对于部分肿瘤位置极低需要改道， 系膜根部无明显淋巴转移的病例， 或者年老体衰、糖尿病、长期吸烟、存在动脉硬化，患者安全考虑大于根治时，亦可清扫IMA根部淋巴结但保留IMA于左结肠动脉发出后的部位离断血管。针对于输尿管损伤的预防，最关键为解剖层次正确，腹腔镜下结直肠系膜中线侧和左侧与后腹膜比邻处表现为“黄白交界”现象，沿此平面上下沿伸均安全，同时快速完成后、外侧的平面游离而将左侧输尿管留在壁层筋膜下，同时在分离结扎IMA和IMV前一定要明确左侧输尿位置，可以通过触动输尿管见其蠕动，而避免勿将左侧输尿管误认为是血管而结扎切断[2]。

2.2 术中保留盆腔自主神经的必要性

交感神经腹腔丛紧贴腹主动脉前侧方下行，腹主动脉分叉处被称为上腹下丛，此丛继续向下发出左、右腹下神经，走行于直肠系膜两侧，最终与同侧的盆内脏神经（副交感神经纤维S2～S4 骶神经前支）形成下腹下丛，从而散布于盆腔各脏器。腹下神经主要司职射精功能，而下腹下丛（盆丛）与排尿功能及勃起功能关系密切。随着现在医学人文意识提高，保留盆腔自主神经的TME近年来逐渐受到外科医生重视，其目的是改善病人术后的生活质量。但这种“保留”不能违背肿瘤根治的原则。一般认为考虑保留盆腔自主神经的直肠癌根治应注意以下几点（1）年龄＜60岁的男性病人；（2）术前应通过 MRI 或者直肠腔内超声等评估肿瘤浸润肠壁的深度；（3）术前已行新辅助放化疗进行肿瘤降期病人。全部保留自主神经适用于T1、T2期的病人，仅保留盆丛神经仅适用于T3期的病人[3]。

2.3 吻合口瘘的防治

吻合口瘘是直肠癌根治术后严重的并发症，特别是低位直肠癌吻合国内外均有不同比例报道。为预防术后吻合口瘘，既往文献已有较多的报道。包括术前贫血、低蛋白血症得到纠正，糖尿病的血糖的控制，术前肠道清洁，术中保证吻合口血供、吻合口无张力，系膜无扭转等；术后通过补充人血白蛋白及控制液体总量减少吻合口水肿等。与传统开腹手术相比，腹腔镜Dixon手术吻合口瘘的危险据文献报告有所增加。第一，腔镜下切割闭合器离断直肠常采用2个及以上的钉仓，较开腹手术时一次性切割闭合增加了风险；第二，在显露困难、肿瘤较大、男性较窄骨盆的情况下，腔镜下的裸化肠管有时不够充分或裸化过度损伤肠壁浆肌层及肠壁血供，导致吻合不满意或不确切；第三，盆底腹膜的重建目前腔镜下未作为常规要求，一旦有瘘，存在盆腹膜炎的可能性，但如引流通畅，同时保持半卧位体位，当然也不必强行要求关闭，术后如出现吻合口瘘，如瘘口较小，引流充分，可予以禁食、全胃肠道外营养、维持水电解质平衡等治疗。如瘘口较大或引流不充分，应积极行近端肠道造口，达到传流粪便目的。我们觉得当吻合不满意、或者病人肥胖、糖尿病、长期吸烟、全身情况差时应考虑采用回肠末端双腔造口术预防吻合口瘘的发生。

2.4 骶前静脉出血的处理

术中按照正确骶前筋膜和直肠固有筋膜解剖平面分离是预防骶前大出血有效办法。术中出现骶前出血基本处理：立即以盐水纱布压住出血点， 向麻醉师沟通，确定已有足够的静脉通道，以及足够的代血浆和血制品，然后充分暴露出血部位。（1）如出血点较小，可考虑局部缝扎，但动作应轻柔，原位打结，勿将静脉破口进一步扩大，如仍有少量渗血，可局部外用止血纱加压；（2）可行特制图钉，压迫止血；（3）医用生物胶局部注射止血，先于卵圆钳末端涂抹少量石蜡油，用树脂可吸收砂制作“花生米”，先放开纱布，“花生米”压迫出血部位，然后使用一次性注射器，通过“花生米”的上下左右4点分别于骶骨前注入0.5～1mL医用胶。如上述方法仍无效，则考虑应碘伏纱布压迫止血5d后经会阴部逐步取出纱条[4]。