如何优化抗菌药物在骨关节感染治疗方案中的研究进展

郑文灿 吴珊珊(通讯作者) 法艳梅 郭剑伟 彭红艳 余梅 吕亚青 黄兴富

（云南省曲靖市第一人民医院药械部 云南 曲靖 655000）

骨和关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染。按感染部位分为骨髓炎、化脓性关节炎、植入物感染；按感染途径可分为临近接触性感染、直接种植感染和血行播散感染；从病程上可分为急性、亚急性和慢性感染。其他还包括糖尿病足感染、术后或创伤后感染、脊椎骨髓炎等特殊类型[1]。骨关节感染带来的肿胀、炎性疼痛、粘连等并发症，极大影响了患者生活质量。且其并发症多、治疗时间长、药物不良反应大、手术费高，往往会带来较大的家庭压力、社会负担。因此，对骨关节感染给予正确抗菌药物，优化抗感染治疗方案意义重大[2]。

1.抗菌药物在骨和关节组织中的分布

因骨本身结构的特殊性导致大部分药物无法穿透，因此发生感染时既要考虑体外致病菌的敏感性，更要考虑药物在骨组织中的浓度。能在骨和关节组织中达到有效治疗药物浓度的抗菌药物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、喹诺酮类及万古霉素，而大剂量青霉素类和头孢菌素类也可达到一定浓度。

2.优化给药方案需考虑的因素及策略

2.1 根据常见致病菌与耐药特点选药

我国流行病学数据显示，位于骨和关节感染前5位的致病细菌分别是肺炎克雷伯菌（14.0%）、大肠埃希菌（13.2%）、鲍曼不动杆菌（12.1%）、金黄色葡萄球菌（9.6%）和铜绿假单胞菌（6.3%），金黄色葡萄球菌中MRSA占36.0%。当致病菌明确时，应根据抗菌药物的敏感性和骨、关节组织中的浓度进行选择。当致病菌不明确时，留取细菌培养标本后应尽早行经验性治疗。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染骨髓炎时，可选用苯唑西林或头孢唑林；甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）感染可选用万古霉素、替考拉宁或达托霉素（6mg/kg），其中万古霉素的血清谷浓度需达到15～20mg/L。铜绿假单胞菌感染时，推荐β-内酰胺类（头孢他啶和头孢吡肟）联合氨基糖苷类；不推荐单用喹诺酮类。链球菌属感染可选用青霉素G或头孢曲松。非产ESBL肠杆菌科细菌感染可选用头孢曲松；产ESBL肠杆菌科细菌感染可选用亚胺培南、美罗培南或环丙沙星。厌氧菌感染可选用哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉维酸[3-4]。

2.2 选择骨和关节组织中浓度较高的抗菌药物

应选择骨和关节组织中浓度高、起效快的杀菌药物并给予充分的剂量，如克林霉素在轻、中度感染时按0.3g，Q12h～Q6h，ivgtt给药；重度感染可增加至900mg，Q8h，ivgtt或600mg，Q6h，ivgtt。青霉素类、林可霉素、克林霉素、喹诺酮类等单药治疗易产生耐药性，临床使用时可与其他药物联合，为保证血液及骨组织中的杀菌浓度，初始治疗时应静脉滴注给药[3,5]。在糖尿病足的治疗中，给予达托霉素6mg/kg，Qd，给药3h后组织和骨浓度已达到较高浓度，能够有效治疗MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌和β-溶血链球菌引起的骨关节感染。

2.3 根据PK/PD特点优化给药方案

Bue[6]等在研究中表明，在膝关节围手术期给予单剂量万古霉素1000mg静脉滴注后，骨松质药物浓度在给药44min后仅达到4mg/L，骨组织药物浓度和达峰时间均存在延迟，因此不推荐围手术期使用单剂量万古霉素预防感染。Zeller[7]等应用时间依赖性的克林霉素治疗骨、关节感染，采用负荷剂量600mg，静脉滴注1h后，给予30～40mg·kg-1·d-1持续泵入，治愈率达到92%。

3.总结

抗菌药物在治疗骨关节感染时，应首先考虑常见可能感染的病原菌及药敏结果；其次需考虑抗菌药物在骨关节中的分布，再结合不同抗菌药物的PK/PD特点调整用药方案，以提高临床疗效。