盆腔炎性疾病诊断与治疗进展

彭蓉

【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12--02

盆腔炎性疾病（PID）是妇科常见感染性疾病，主是指女性上生殖道感染引起的一组疾病，传统称急性及慢性盆腔炎，主要包括子宫内膜炎，输卵管炎 ，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎。盆腔炎性疾病可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎。炎症后遗症包括盆腔腹膜粘连、组织增生、瘢痕、输卵管卵巢炎、慢性盆腔痛、不孕症以及异位妊娠。

1 PID的诊断

1.1 临床诊断：PID 症状及体征为静止性或隐匿性，使得做出正确诊断比较困难，导致诊断及治疗的延迟，继而导致一系列后遗症的产生，即使轻微的甚至亚临床的PID也会如此。故及时地诊断及治疗PID显得尤为重要。。典型的诊断症状有下坠腹痛、阴道分泌物多、尿痛、腹泻、发热；体征有下腹压痛，肌卫（+）宫颈、子宫、附件增厚触痛，附件触痛包块；辅助检查可做血常规，B 超。好发年龄为生育期妇女，好发因素有 不洁性生活、经期性交、宫腔操作、避孕器（尾丝）、下生殖道感染、邻近器官病变等。没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。

1.2 病原学：中华医学会妇产科感染学组，2007 年中国盆腔炎性疾病的诊治规范和 2006年CDC 的规范，提到要重视非典型的病原体。PID病原体通常分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体，支原体有人型支原体、生殖支原体和解脲支原体三种。内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，有时可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。

1.3 PID的特征：一直以来，PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征，其中发热在口表 38.3 ℃以上。近来，由于炎症轻重、感染范围大小及感染的病原体不同，临床上PID患者症状和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征，如症状轻微或没有任何症状；有泌尿生殖道的症状仅可提示PID，而并不是诊断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等。

2 治疗

PID治疗的目的是为了消除PID症状和体征，防止后遗症的发生。其PID治疗原则是以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治療后可彻底治愈，但如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程，就容易引起后遗病变。

2.1 抗生素治疗：

2.1.1 静脉给药A方案：使用第二代头孢菌素或第三代头孢菌素。用法用量：如头孢替坦2g，静滴1次/12h；或头孢西丁2g，静滴，1次/6h。加用多西环素100mg，口服，1次/12h×14 或米诺环素100mg，口服，1次/12h×14；或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/d。应注意的是对输卵管卵巢脓肿的患者，通常在多西环素（强力霉素）或米诺环素（美满霉素）或阿奇霉素基础上加用克林霉素（氯林可霉素）或甲硝唑，从而更有效的对抗厌氧菌。临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。B方案：联合使用克林霉素与氨基糖苷类药物。用法用量：克林霉素900mg，静滴，1次/8h，加用庆大霉素负荷剂量2mg/kg，静滴，维持剂量1.5mg/kg，1次/8h。此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。应注意的是临床症状改善后继续静脉给药至少24h。后继续口服克林霉素450mg，4次/日×14天或口服多西环素100mg，1次/12h×14天。对输卵管卵巢脓肿的患者应用多西环素（或米诺环素或阿齐霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素）加克林霉素，此种方法比单纯应用多西环素（或米诺环素）对治疗厌氧菌感染更优越。

2.1.2 静脉给药替代方案一：使用喹诺酮类药物与甲硝唑。氧氟沙星400mg，静滴，1次/12小时；或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日。加用甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次；莫西沙星400mg，静滴，1次/d；不用加用甲硝唑。

静脉给药替代方案二：使用青霉素类药物。氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，1次/6h。加用多西环素100mg，口服，1次/12h；或米诺环素100mg，口服，1次/12h ；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。

2.2 非静脉给药：对于症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。.

A方案：氧氟沙星400mg，口服，2次/d，或左氧氟沙星500mg，口服，1次/d。加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d；莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d；不用加用甲硝唑。

B方案：头孢曲松250mg肌注，单次给药，或头孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均单次，或其他三代头孢类药物。均需加用多西环素100mg，口服，1次/12h；或米诺环素100mg，口服，1次/12h；共14d。可加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。B方案中头孢菌素的选择尚不确定，头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌。

2.3 中药治疗。急性期治则：活血化淤、清热解毒。方剂：银翘解毒汤 （ 丹参、赤芍、乳香、没药、桃仁、银花、连翘、败酱草、川楝子、延胡索、薏苡仁 ）。endprint