乙状窦后入路相关肌肉的解剖学研究

赵孝鹏+王峰+张强+吴楠+杨曦+孙涛

【摘要】目的：对乙状窦后入路相关的肌肉组织进行解剖，为临床工作提供解剖学依据，以减少手术带来的并发症。方法：将6具成人湿性头颈标本用彩色硅橡胶分别灌注动静脉血管，然后在灌注好的头颈标本上模拟乙状窦后入路，逐层解剖该入路涉及到的相关肌肉及神经，观察并记录各个肌肉形态、走行及毗邻关系。结果：1.颈后部的肌肉可以分为相互叠覆的3层。浅层包括胸锁乳突肌、头夹肌。中层包括头最长肌、头半棘肌。深层包括头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌。2.头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌构成了枕下三角，椎动脉在其深面走行。结论：熟悉并掌握乙状窦后入路所涉及肌肉的解剖学知识，可促使相关肌肉在术后达到解剖学复位，在减少术后并发症及暴露术野方面具有重要意义。

【关键词】乙状窦后入路；解剖层次；枕下三角

【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12-0-01

对于幕上病变，乙状窦后入路的重要性就如同翼点入路，是神经外科医师必须掌握的基本入路之一[1]。乙状窦后入路在开颅过程中，多采取直接切开肌肉的方法，通常情况下是不需要逐层分离肌肉的。因此，由于对肌肉的重视不够，在关颅过程中，经常会出现缝合不严密以及肌肉的错层缝合。这样就会导致腔隙的形成，从而为皮下积液、感染以及脑脊液漏等问题埋下隐患。[2]本文通过对成人灌注标本颈后区肌群以及邻近重要血管神经的解剖，观察并探讨其相互的结构关系，从而为临床实际工作提供指导。

1 材料和方法

1.1 材料

选用6具经硅橡胶灌注、10%福尔马林固定的成人头颅湿性标本（由宁夏医科大学颅脑疾病重点实验室提供，所有标本均无外伤，畸形等神经系统异常）、头颅固定架、手术器械、数码照相机等。

1.2 方法

1.2.1 头皮切口。采用垂直方向长度为7cm的“S形”头皮切口，切口始于乳突旁2cm处，向下延伸直到第2颈椎水平。相对于直切口而言，该切口的皮瓣具有更小的张力。此外，由“S形”切口所产生的两个小皮瓣，不仅利于肌肉的分离，而且也使得该区域的各个重要结构，如椎动脉等，得到了充分的暴露[3-4]。

1.2.2 肌肉的逐层分离。切开皮肤及浅筋膜层，翻开皮瓣，向两侧分离胸锁乳突肌、头夹肌和斜方肌。切除胸锁乳突肌，显露部分头半棘肌。切除头夹肌及斜方肌，显露头半棘肌和头最长肌。切除头最长肌，暴露头上斜肌及头下斜肌。最后去除头半棘肌显露枕下三角。

1.2.3 枕下三角结构。枕下三角为定位椎动脉的重要标志，分别由内侧的头后大直肌、外上方的头上斜肌和外下方的头下斜肌构成。切除头上斜肌和头后大直肌，以便充分暴露寰椎横突、椎动脉等结构。

2 结果

乙状窦后入路相关的肌肉解剖由外至内主要分为三个层次。第一层由胸锁乳突肌、斜方肌和头夹肌组成。胸锁乳突肌起自上项线外侧部以及相邻乳突，斜向前下方走行，覆盖部分头夹肌和头半棘肌，止于胸骨柄前部及相邻锁骨端。胸锁乳突肌后缘处有枕小神经穿出。斜方肌起自上项线内侧部以及枕外隆突，向外下方延伸覆盖部分头半棘肌和头夹肌，向上方延伸续于帽状腱膜和枕额肌。头夹肌主要位于胸锁乳突肌下方，起自颞骨乳突及上项线下方的枕骨部分，枕小神经覆盖其表面向内上方走行，枕动脉穿过其底面走行。

第二层为头最长肌和头半棘肌。头最长肌位于头夹肌深面，斜向内下方走行止于胸椎横突。头半棘肌主要位于头夹肌、头最长肌的深面和斜方肌的深面，起源于枕骨下方区域，附着于上、下项线之间。在乳突处，最长肌和头半棘肌之间有枕动脉从枕动脉沟穿出，横向走行于头半棘肌表面。

第三层为头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌。头上斜肌起于寰椎横突，肌纤维向内上方走行，止于下项线上方的枕骨部分，构成了枕下三角的上外侧边。头下斜肌起于枢椎棘突，肌纤维向外上方走行，止于寰椎横突，构成了枕下三角的底边。头后大直肌起于枢椎棘突，向上走行，止于下项线下方的外侧部分，构成了枕下三角的上内侧边。枕下三角的底边为寰枕后膜，内有椎动脉、椎静脉丛和颈1神经等结构通过。

3 讨论

乙状窦后入路是桥小脑角区最常用的手术入路，主要应用于后颅窝病变的治疗，同时，也应用于三叉神经痛、面积痉挛等血管减压的治疗[5]。乙状窦后入路的皮瓣设计主要有三种类型：耳后“S形”切口、耳后反“C形”切口以及旁正中切口。“S形”切口如前所述，具有暴露范围广、张力低等优点。反“C形”切口同样具有张力低、术区广的优点，但相对而言更易使肌肉受到损伤。旁正中切口损伤小，但张力较大，不便于术野的暴露[4]。对于本实验而言，由于大体标本弹性较差，故选用了第一种切口。虽然三种切口差别明显，但该三种入路所涉及的肌肉却毫无二致，此外，由于枕下区肌肉相对较厚，层次复杂，因此，充分认识该区域的肌肉结构、相应功能以及毗邻关系就显得尤为重要，同时，对于预防手术相关并发症和促进患者功能恢复等方面也具有重要意义。

对于传统乙状窦后入路的手术方式而言，多采取分两层的肌肉切开方式，第一层即将颈后部的浅层肌肉连同皮瓣一同切开并翻向枕下区，仅留下附着于上项线的筋膜鞘，以便于術后缝合。然后，再对深层的短肌逐一横断[5]。该术式同时横断多条肌肉，很容易损伤浅筋膜内走行的枕大神经、枕小神经以及枕动脉等，从而造成患者术中出血，及术后出现枕部、耳后部麻木等多种并发症。而对肌肉进行分层离断，可在术中更清晰地显示各个生理结构，并减少肌肉积血及肌肉裂开，因此在防止术后并发症方面具有显著优势，相比于传统的开颅方法也具有更好的效果。根据我们的解剖学结果可见，枕动脉在头夹肌底面的水平方向迂曲走行，其走行血管长度约为6cm，在切开头夹肌极易同时受损，因此，作者认为，在乙状窦后入路手术当中，分离浅层的胸锁乳突肌和头夹肌时，应尽量靠近其肌肉附着处，这样不仅可以在一定程度上有效地避免枕动脉的损伤，同时在保留肌肉血供，避免术后肌肉坏死以及解剖学复位等方面均有重要作用。此外，在分离深层肌肉时，也应避免对上斜肌以及头后大直肌的过度分离，以免损伤其深面的椎动脉和枕动脉，而造成不必要的损伤。

参考文献

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胡宜，于宏伟，袁玉会，刘云会. 肌肉分层解剖、保留骨瓣的乙状窦后入路开颅方法[J]. 实用医学杂志，2013，29（23）：3909-3911.[2017-08-26].

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殷尚炯，刘洪泉，孙印成，王立忠，杜秀玉，王洪生，赵佩林. 瓣状肌肉切口、骨瓣开颅在枕下乙状窦后入路手术中应用的体会[J]. 中国临床神经外科杂志，2009，14（01）：46-47.[2017-09-07]. DOI：10.13798/j.issn.1009-153x.2009.01.009endprint