初治2级原发性高血压三种治疗方案的药物经济学分析

唐文辉　陆平涛　曾运红

【摘要】 目的 对初治2级原发性高血压患者联合用药的主要治疗方法进行疗效分析和药物经济学评价， 为社区高血压患者的合理用药提供依据。方法 172例初治2级原发性高血压患者， 采用随机数字表法分成A组（58例）、B组（58例）、C组（56例）三组， A组选用氨氯地平+缬沙坦治疗、B组选用氨氯地平+美托洛尔治疗、C组选用氨氯地平+贝拉普利治疗， 进行为期12周的药物治疗， 观察治疗效果并进行成本-效果和敏感度分析。结果 A组总有效率为89.66%（52/58）， B组总有效率为82.76%（48/58）， C组总有效率为82.14%（46/56）， 三组两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者不良反应均轻微， 均无需中止治疗的不良反应。最小成本分析方法显示， B组成本最低， C组居中， A组最高；增量成本-效果显示A组最高， 说明A组用增量成本所换取的增量效果是经济的；敏感度分析表明， 三组治疗方案受参数影响不大。结论 初治2级原发性高血压患者， 以二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）为基础， 分别联合应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂等药物均有较好的治疗效果， 其中钙拮抗剂联合血管紧张素受体阻滞剂的成本-效果比最高， 用增量成本所换取的增量效果是最经济的， 值得临床推广。

【关键词】 原发性高血压；药物经济学；成本-效果分析；敏感度分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.091

原发性高血压是社区常见病， 发病率高、并发症多、致残率高， 是中风、心肌梗死、晚期肾病等其他疾病的主要危险因素。高血压患者一经确诊， 即要求终生服药治疗， 目前， 治疗高血压的药物种类较多， 常令医生和患者无所适从。事实上， 药物选用应满足“高效、安全、方便、廉价”的原则。药物经济学把用药的经济性与安全性、有效性处于等同位置， 其目的不仅是单纯节约医疗卫生资源， 而且更有利于合理用药。而成本-效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis， CEA）是药物经济学最常用分析方法， 可使患者得到最佳的治疗效果和最小的经济负担。为了对常见的高血压联合用药治疗方案进行药物经济学评价， 作者选择了2015年1月～2017年6月于深圳市光明新区人民医院甲子塘社区健康服务中心就诊的172例初治2级原发性高血压患者， 应用三种不同联合用药治疗方案， 用药物经济学的方法进行成本-效果分析， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 病例全部来自深圳市光明新区人民医院甲子塘社区健康服务中心2015年1月～2017年6月新发现的初治2级原发性高血压患者， 按《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》[1]诊断标准确诊为初治2级原发性高血压， 排除糖尿病、继发性高血压、急性心肌梗死、心功能衰竭及急性脑血管病等， 共172例， 其中男127， 女45例， 采用随机数字法分成A组（58例）、B组（58例）、C组（56例）三组。三组患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、腹围、血压等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 给药方法 由于是初治患者， 经调查所有患者在确诊高血压前均未服用过降压药。根据《中国高血压防治指南2010》的治疗原则[2]， 2级及以上的高血压为达到降压目标通常需要联合用药， 联合用药遵循《中国高血压防治指南2010》的治疗原则， 即以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的联合用药可以显著降低高血压患者脑卒中的危险， 并且可与血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿药等联用， 因此， 经课题小组讨论， 本研究联合用药方案采用钙拮抗剂+血管紧张素转化酶抑制剂、钙拮抗剂+血管紧张素受体阻滞剂、钙拮抗剂+β受体阻滞剂三种方案， 为了增加患者的依从性， 均采用1次/d给药方式， 其中钙拮抗剂选用氨氯地平（5 mg， q.d.）， 血管紧张素转化酶抑制剂选用贝拉普利片（10 mg， q.d.）， 血管紧张素受体阻滞剂选用缬沙坦（80 mg， q.d.）， β受体阻滞剂选用美托洛尔（50 mg， q.d.）。经抽签， A组患者选用钙拮抗剂+血管紧张素受体阻滞剂方案、B组患者选用钙拮抗剂+β受体阻滞剂方案、C组患者选用钙拮抗剂+血管紧张素转化酶抑制剂方案， 三组患者治疗和观察疗程均为12周， 从第1天服药时算起。

1. 3 观察指标 ①血压。平时患者可自测或到社康中心监测血压， 三组治疗后每周由全科医生面访复查， 用水银柱血压计测血压。②心率和脉搏。③BMI。④血生化指標。采用全自动生化分析仪， 在治疗前及治疗12周结束时检测肝功能[谷丙转氨酶（ALT）]、肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸）、血脂、血电解质等。⑤总有效率。⑥不良反应。

1. 4 疗效判断标准 按胡大一教授《心脏病学实践2008-规范化治疗》[3]的疗效判定标准：①显效：舒张压下降≥20 mm Hg或降至正常；②有效：舒张压下降≥10 mm Hg但未降至正常， 或收缩压下降10～19 mm Hg；③无效：未达到上述标准者。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1. 5 成本计算和成本-效果分析 成本是指所关注的某一特定诊疗方案或药物治疗所消耗的资源价值， 用货币单位来表示。药物经济学中， 成本包括药品价格、治疗费用、住院费用、检查费用、劳动消耗、生活质量等一系列费用。由于劳动消耗、生活质量考核及与患者治疗有关的其他成本评价较为困难， 为方便进行成本-效果比较分析， 这部分成本因素不计， 本组患者均为门诊患者， 故住院成本不计， 本文中所指成本主要包括药品成本、检查成本、门诊诊治成本三部分， 不考虑间接成本和隐性成本。成本均按2017年6月份深圳非营利性医疗机构的服务价格进行计算， 对药价、检查费、疗效等参数进行处理， 并进行敏感度分析。endprint

1. 6 统计学方法 采用SAS 5.01统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 总有效率和不良反应 A组总有效率为89.66%（52/58）， 其中显效39例、有效13例、无效6例；B组总有效率为82.76%（48/58）， 其中显效31例、有效17例、无效10例；

C组总有效率为82.14%（46/56）， 其中显效29例、有效17例、

无效10例；三组总有效率两两比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者不良反应均轻微， 均无需中止治疗的不良反应。

2. 2 治疗成本 由于三组患者基本状况和主要症状相近， 且入组前后的检查项目、挂号费等条件一致， 同时在临床疗效（降压有效）和不良反应发生率无明显差异， 可参照国内文献[4]的分析方法， 采用最小成本分析方法来比较三组药品费用的差异。A组、B组、C组的治疗总成本分别为：481.49元、278.50元、329.03元。三组成本呈阶梯状分布， 各相差约50元， 其中B组最低， C组居中， A组最高。

2. 3 成本-效果分析

2. 3. 1 成本的确定 本研究全为社康中心门诊患者， 直接成本包括其全部直接医疗费用， 包括挂号费、诊疗费、药品费和检查费。为了使分析结果有参考意义， 所有费用均按2017年的价格计算。①挂号诊疗费。按原临床设计方案， 各组统一门诊检查和随访共4次， 按深圳市基层社康中心采取挂号打包收费方式收取10元/次诊疗费用， 4次诊疗费共40元， 其余面访不收费。②药品成本。A组、B组、C组成本分别为481.49元、278.50元、329.03元。③检查成本。按原临床设计方案， 每例患者入选前和治疗后满12周均抽血检查肝功、肾功、血糖和血脂， 辅助检查做心电图， 检查尿微量白蛋白， 根据深圳市物价局批复的4档收费标准计算， 每例检查费三组均为153.30元。④总成本。总成本等于各种成本相加之和， 因此3种治疗方案总成本A组674.79元、B组471.80元、C组522.33元。

2. 3. 2 成本-效果 总成本为A组>C组>B组， 总有效率为A组>B组>C组， 三组药物组合成本-效果均较好；增量成本-效果显示， A组增长的成本-效果比（△C/△E）>成本-效果比（C/E）， C组△C/△E< C/E， A组用增量成本所换取的增量效果是经济的；A组继续与C组比较， △C/△E为20.27， 说明A组成本效益较理想。

2. 4 敏感度分析 敏感度分析就是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度， 本文如将药品的成本分别下降10%（药品集中招标采购和两票制实施后， 预测此类药会降价约10%）， 而治疗效果相同， 再进行敏感度分析时， 则总成本为A组>C组>B组， 总有效率为A组>B组>C组， 三组药物组合成本-效果均较好；增量成本-效果显示， A组△C/△E>C/E， C组△C/△E< C/E， A组用增量成本所换取的增量效果是经济的；A组继续与C组比较， △C/△E为18.25， 说明A组成本效益较理想。结果与成本-效果分析结果基本一致， 表明三组治疗方案受参数影响不大。

3 讨论

原发性高血压是社区常见病和多发病， 也是生活方式疾病， 相关数据显示 [5]， 2012年我国有高血压患者2.66亿， 且每年仍以一定比例上升。高血压又是心脑血管疾病的最大的危险因素。但是， 高血压又是可防可治的疾病， 目前高血压的治疗药物种类繁多， 常令医务人员和患者无所适从。高血压患者通常需要终身服药， 针对高血压的不同人群， 如何选择具有良好经济效益的治疗药物， 是急需解决的问题之一。根据最新高血压防治指南， 高血压治疗通常需要根据个体状况联合用药， 并对联合用药进行推荐。

本研究以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础， 联合应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂等药物， 研究结果显示， 选用钙拮抗剂+血管紧张素受体阻滞剂方案的A组、选用钙拮抗剂+β受体阻滞剂方案的B组

和选用钙拮抗剂+血管紧张素转化酶抑制剂方案的C组均可以很好地降压， 经过12周的治疗， A组、B组和C组的有效率分别为89.66%（52/58）、82.76%（48/58）和82.14%（46/56）， 结果与相关报道一致[6]， A组总有效率最高， 三组两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。说明兩种不同类型的联合用药方式均可以明显降压。事实上， 氨氯地平是第三代钙拮抗剂， 半衰期长达35～50 h， 是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药[7， 8]。因此不需要缓释或控释， 服用 1次/d就可以， 而且24 h平稳控制血压， 由于它的作用持续时间很长， 患者偶尔漏服一次也不会造成血压升高或波动[9]。因此， 由氨氯地平为基础， 与其他类型药物组合， 可以有效降压就可以理解了。不良反应方面， 三组患者均无需要中止治疗的不良反应， 故不良反应方面也无显著性差异。在治疗总费用方面， 由于三组患者基本状况和主要症状相近， 且入组前后的检查项目、挂号费等条件一致， 同时在临床疗效（降压有效）和不良反应发生率上又无明显差异， 因此可以采用最小成本分析方法来比较各组药品费用的差异， A组、B组和C组的药物治疗总成本分别为：481.49元、278.50元、329.03元， 三组成本呈阶梯状分布， 各相差约50元， 其中B组最低， C组居中，

A组最高。由于是初治患者， 患者遵嘱情况良好， 诊疗过程规范， 辅助检查条件一致， 因此， 降压治疗总成本为A组>C组>B组， 但总有效率为A组>B组>C组， 说明三组药物组合成本-效果均较好；增量成本-效果显示， A组△C/△E> C/E，endprint

C组△C/△E< C/E， 说明A组用增量成本所换取的增量效果是经济的；A组继续与C组比较， △C/△E为20.27， 也说明了A组成本效益较理想。敏感度分析是为了进一步比较研究治疗方案的优劣， 由于药物经济学研究中所用的变量通常较难准确地测量出来， 而且每个治疗方案在不同人群或不同医疗单位中的费用及效果可能不同， 很多难以控制的因素对分析结果都有影响， 引入敏感度分析就是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度[10， 11]。为此， 本研究假定占主要成本的药品价格集中采购和两票制后下降10%的情况， 结果也与成本-效果分析结果基本一致， 表明三组治疗方案受参数影响不大， 也从另一个侧面反映了成本-效果分析最适于帮助临床医生以最低的消费获得最佳的疗效， 所以成本-效果分析目的不仅是节省药品费用， 更重要的是药品得到合理使用， 减少部分药源性疾病和药物不良反应的发生， 把合理和经济融为一体。

本研究的不足之处是采用回顾性研究设计的方法， 研究人群均为社康中心辖区内居民， 均为初发的2级原发性高血压患者， 研究时限较短， 且药物应用相对简单， 在临床观察指标方面没有将长期的效果指标如高血压的危害或进展相关指标纳入研究， 因此， 研究结论仅供临床参考。

综上所述， 初治2级原发性高血压患者， 以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础， 分别联合应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂等药物均有较好的治疗效果， 三组比较， 钙拮抗剂联合血管紧张素受体阻滞剂的成本-效果比最高， 用增量成本所换取的增量效果是经济的， 值得临床推广。

参考文献

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[收稿日期：2017-10-27]endprint