派克案：医术不精如何担责

林海

生命无贵贱，医术有高低。然而在美国的法院，面对医患纠纷时，长久以来坚持的是“当地医术平均水平规则”：即法律不能要求小村庄里的医生和大城市里的医生有同样的医术水平，发生医患纠纷后，医生只要能证明自己的医术虽然不精，却达到了自己所在地区的医术平均水准，即可免除侵权责任。这一规则直到19世纪中叶的派克案才有所改变。

达到当地平均医术水平即可免责

在很长一段时间里，“当地规则”是具有统治地位的。几乎所有的医疗过失纠纷中，陪审团要判断医生是否存在过失，都需要考虑从业者所在地的行业水平，并以之作为衡量标准。当时，医生所受的教育和培训，在不同的地区有很大不同。陪审团普遍认为，如果要求乡村医生在诊治技能经验和设备使用能力方面，具备和大城市医生相同程度的水平，是不现实和不公平的。

用当时著名侵权法学家莱德菲尔德的话说，在乡村小镇、远离城市的蛮荒之地，即使在理论上，医生可能见多识广，但实践中也很少要求他们实施困难的手术操作。他们不享有在大城市的医院中，进行日常观察和实践的机会。因此，法院在判断医生对医疗过失是否承担责任时，应当适用“当地医术平均水平规则”。他的观点也得到了另外几位侵权法专家的认可。艾尔维尔在自己的著作中将这一规则称为“社区规则”——你只能以所在社区的道德水平和科学水平，来判断一个人的过失与否，对医生也不例外。

当时的法官们也大多支持这一观点。在1809年的Com v. Thompson案中，被告人让患者服用大量催吐剂而致其死亡，被判无罪。虽然被告人采用的治疗方法在有能力的医生看来是欠缺医学根据的处方，但法院认为，只有当行为人掌握了充足的知识或确切的信息，明确知晓使用这一药剂还有致命副作用时，才能够否定行为人的善意，并认定死亡确系由“有意识的轻率行为”造成。法庭认为，本案的被告人无论是基于自己的经验还是基于从他人处获知的情报，都无法知晓使用涉案药剂会带来致命的后果。因此，判决那位医生不承担责任。

1844年的Rice v. State案中，一位医生同样使用催吐剂（主要成分为中草药），治疗一位孕妇的坐骨神经痛，却不幸导致母子双亡的后果。法院沿袭了前述Com案的判决立场，作出了医生免责的判决。1870年，堪萨斯州的Teft 诉 Wilcox 案从另一个角度支持这一规则。主审法官认为，由于地理位置以及行业经验不同，大城市的医生获得的机会可能比其他地方的医生多，因此他们承担的责任无疑应当更大。1872年，爱荷华州的 Smothers 诉 Hanks 案出现了有趣的反转。在一审判决中，陪审团采取了普适标准，认定医生存在过失。但是，该州最高法院推翻了一审判决，并指出由于观摩和实践在机会上的差异，即使在同一个州的不同地区，医术水平都可能存在严重的差异。使用普适标准来苛责落后地区的医生，是不公平也不正确的。

之所以这一规则广受认可，是与早期医疗技术不发达的状况有关的。而且，受限于交通水平，人们一般只能在50英里的范围内就医问诊，也不大能够比较乡村医生和城市医生的医术水平。后来，随着交通发展，人们开始“进城看病”，发现同一个病在乡村和城市治疗方法和效果，可能完全不同，才开始质疑乡村医生的医术。另一方面，由于当时医疗资源匮乏，如果以較高标准追责那些“知识和技能水平不足的医生”，那么很可能导致医疗成为一个危险行业，没有人愿意冒险涉足这一行业，从而导致更大的危害——使原本就不甚充足的医疗服务资源进一步缺失。

其实，法院在适用“当地规则”进行判定时，主观上也并不是纵容庸医、放任恶医——法庭上，作为被告的医生需要证明，自己对于医疗事故并没有疏忽或故意，确系带有治病救人的善意，但客观上由于不具备医术水平，才导致了不幸的发生。而且，他应当证明自己对于医术水平应当有着正确的认识，并非出于误解存在盲目自信，或是贪图医疗报酬而拿病人冒险，这样才能真正免责。尽管如此，这一规则在治疗实践中还是造成了一些恶果。甚至有些医术不精且不负责任的医生，利用这一规则逃脱了法律的追责。

因此，对这一标准的反对意见也从来没有停歇过。前文提到的Smothers案中，州最高法院的少数意见提出，在这个时代（1872年），专业书、专业期刊和培训机会已经不那么难获得。任何受人尊敬的医生，无论他可能来自什么地方，从职业进步和学科技术发展的角度看，都不可能、也不应当是不学无术的。后来霍姆斯大法官也不满于这一标准，他说：“假如一个天生弱智的人，一天到晚把周围的邻居家都弄得鸡飞狗跳的，我相信上帝会原谅他的——但这不能用来解释，他的邻居也必须因此而忍受他所带来的麻烦。邻居们有权要求他按照正常人的标准行事，世俗的法院并不会因为他的弱智就降低对他的法律要求，从而允许他继续扰民。”

派克案：

适用统一的“谨慎”医术标准

然而，随着技术的进步和交通的发展，人们越来越不能容忍，以当地医术水平不高为由来为医疗纠纷脱责。1898年，纽约州上诉法院在派克案（Pike v. Honsinger）中，确立了新的归责原则。此案也成为从当地标准向国家标准过渡的关键转折点。20 世纪初及其随后的 50 年，派克案在医疗过失案件中被反复引用。因为它创设了在每一个州、甚至在联邦水平上，适用统一的医疗过失标准的判决先例。

乔治·派克是一位中年农民，在一次骑马时发生了意外，马踢中了他膝盖。他被送往威利斯·亨辛格的诊所就诊。此时，亨辛格医生恰好不在。他的父亲、同是医生的老亨辛格为受伤的派克作治疗，并用橡皮膏和夹板固定了伤腿。回家一周后病情恶化，派克又被送往亨辛格医生处。这次由亨辛格医生本人进行检查 。此时，派克的腿已经严重肿胀。亨辛格医生认为，派克膝盖韧带破裂，并对症继续提供治疗，并告诉派克可以继续从事劳作。第二年春天，迟迟不愈的派克咨询了另一位医生，才得知他膝盖遭受的不是韧带破裂而是骨折。当他找到亨辛格医生理论时，亨辛格医生却说，最初的确误诊了他的损伤，但不用太过在意，除了务农外他还能从事很多其他工作。愤怒的派克向法庭提起诉讼——因为，事到如今，他的腿只能抬起一半，已经根本无法在耕种务农的田地里行走。法庭上，也有其他医生作为专家证人出庭，指出亨辛格医生不仅存在误诊，还采取了错误的治疗措施。他本应当用夹板固定骨折处，并禁止派克一年以上从事劳作——正是这些不当的诊断和治疗，导致派克后半辈子都可能无法继续再干农活。endprint

令今天的人惊讶的是，初审法官根据“当地规则”作出了有利于亨辛格医生的判决。这位名为Kellogg的法官说：“我认为派克先生获得的，是一个正常的诊断，我是说，被一位乡村医生治疗时，能够期待的结果。他没有选择去（大城市）专家医生处就诊，而是向一位乡村普通医生处就诊时，毕竟，派克先生，你不能以支付乡村医生就诊的费用，就期望获得（大城市）专家医生一样的治疗结果。”对此，派克先生十分不满，上诉至奥尔巴尼上诉法院。然而二审判决仍然对他不利。他最终上诉到了纽约州的最高法院。

正如前面所说，当时之所以流行“当地规则”，是因为19世纪及之前，医学标准是多样化的、当地化的和个人化的。不同机构培养的从业人员，都有自己治疗病人的方法。最重要的是——病人无法去很远地方获得医疗服务。而当派克案提交至纽约州上诉法院时，这一情况已经逐渐变化。法院意识到，各个地方的医疗标准虽然可能有差异，但仍然可以参考其他（同等发展水平地区的）同行医生的证词。于是，纽约州最高法院在法庭上请来了专家证人，要求其就“声誉良好的医疗行业平均水平”下，医生会如何对派克先生的病症作出诊断，进行一个说明。

凭借专家证人的证词，纽约州最高法院最终判决派克先生胜诉。J. Vann 法官撰写了判决书，裁决被告对于原告的伤病加重负有过失。根据专家证人的判断，一个谨慎的诊断首先应当在接诊时加以处理，减少腿部肿胀；其次，应当能够发现受伤的真正性质，是膝盖骨破碎，而不是韧带断裂。其三，应当用恰当的设备进行固定，例如使用夾板等装置。最后，应当要求病人静养足够长时间，可以获得较好治疗结果。以上谨慎举措，亨辛格医生均未做到。法官指出，做出这些诊断并不需要“极少数天赋异禀的同行所具有的罕见非凡的知识和技能”，而是一般的、平均的、良好声誉的同行都能做到的水平。因此，这位亨辛格医生应当承担医疗过失责任。

于是，美国法院开始逐渐放弃医疗过失诉讼中的“当地规则”，取而代之的是一个具有普适性的谨慎注意标准。尽管当时，在医学领域尚不存在统一的行业或国家标准，但仍然可以根据专家证词，得出能够预期的、一般水平下的谨慎标准。以此为发端，法院开始渐渐向其预期目标——保护消费者水平和谨慎注意义务的标准化努力。与此同时，我们可以将此案看作19世纪到20世纪，美国通过发展侵权法的一般原理来推进医疗过失诉讼的规则发展的一项尝试。

用J. Vann法官的话说：法院没有指望医生总能治愈每个病人，但是至少希望确保医生不要伤害病人。派克案，正是确立了判断医疗过失是否构成侵权的基本依据。从医学发展史的角度看，该案的意义恐怕更为远大。随着诸多法院在后来五十多年的实践中反复援引该案确立的规则，医学界也开始着力于将当地化、多元化的诊断方法向统一化和标准化的方向推进。与此同时，面向医患纠纷的保险产品也得以发展起来，避免了医生因为“从医风险高”而产生退意。毕竟，好的医生是社会的财富和最后的良心。

编辑：薛华 icexue0321@163.comendprint