认识乳腺癌的癌前病变

宋启斌

乳腺癌的发展模式通常是由增生、不典型增生、原位癌到癌症。但是只有少数女性会从增生发展到不典型增生和原位癌；而且一旦发展到不典型增生，进而发展到癌的风险急剧加大。因此，临床上把不典型增生和乳腺囊性增生定义为乳腺癌的癌前病变。

目前普遍认为，根据乳腺增生的变化形式，乳腺增生可以分为乳腺组织增生、乳腺腺病和乳腺囊性增生病等。其中乳腺囊性增生病亦称乳腺病，也叫乳腺小叶增生症、乳腺结构不良症、纤维囊性病等，虽然也属于癌前病变，但仅有较低的癌变概率。当乳腺增生发展至不典型增生后，癌变的概率增大；如果是重度不典型增生，几乎都可以发展成乳腺癌。

乳腺肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤。最常见的良性肿瘤是乳腺纤维腺瘤（纤维瘤），几乎不会癌变。而乳腺原位癌已经是早期癌症了，只不过还不具备浸润性，但如果继续发展，就可以演变成恶性程度更高的浸润性癌。

需要强调的是，上述这些概念都是病理学概念，仅凭肉眼观察、医生查体或仪器检查无法确认。通常，需要病理医生在显微镜下对乳腺病变进行观察，才能做出鉴别诊断。

乳腺增生一般不会癌变

很多女性在体检时常常发现有不同程度的乳腺增生，也有一些女性经常在月经前感觉到乳房胀痛和摸到乳房肿块。这让她们感到困惑和害怕：乳腺增生会变成乳腺癌吗？

其实大可不必惊慌。作为育龄期妇女最常见的疾病之一，乳腺增生既不是炎症也不是肿瘤，只不过是一种良性疾病而已。乳腺增生的病因一般认为是卵巢内分泌失调导致性激素分泌不平衡，主要是黄体酮分泌减少而雌激素增多，刺激乳腺组织增生过多所致。

在女性的一生中，乳房就像一棵树，青春期开始旺盛生长，经过了妊娠期才算得上“枝繁叶茂”。在此过程中，雌激素刺激乳房发育，孕激素则起到保护作用。因此，每个女性一生中都不可避免地会发生短暂的乳腺增生，如经期增生和孕期增生。乳腺增生的临床表现主要为周期性发作的乳房胀痛和肿块。经期增生通常与月经明显相关，导致的症状通常在月经前比较厉害，周期结束后缓解或消失。孕期增生则通常持续时间较长，随着怀孕的开始而启动，随着哺乳的结束而终止。从未怀胎生子和不给孩子喂奶的女性因为得不到孕激素的保护，乳腺就容易出现问题。

如何避免出现异常的乳腺增生呢？首先，女人在35岁前最好把结婚、生子这两件大事完成，同时产后哺乳不要少于一年。其次，因为精神因素是乳腺增生的最大诱因，所以心情要保持开朗，不要生闷气和过于着急。

得了乳腺增生该怎么办？情绪调节是第一位的，治疗上可以选择中医中药。很多患者担心癌变的风险，其实乳腺增生仅有2%～3%的癌变可能。而在前述的三种增生方式中，乳腺增生和乳腺腺病与癌的关系不大，乳腺囊肿病且伴有增生者才有一定的癌变风险。

乳腺不典型增生癌变概率高

与常见的乳腺增生不同，乳腺不典型增生更值得大家警惕。所谓不典型增生，是指上皮细胞异乎常态的增生，在显微镜下主要表现为增生的细胞大小不一，形态多样；核大而深染，核浆比例增大，核分裂像可增多但多呈正常核分裂像；细胞排列紊乱，极向消失。不典型增生主要发生在皮肤或黏膜表面的上皮，也可发生于腺体上皮如乳腺上皮、宫颈上皮或胃肠道上皮。

根据异型程度或累积范围，不典型增生可以分为轻、中、重度三级。轻度和中度的不典型增生只累及上皮层下部的1/3～2/3处，病因消除后可恢复正常。重度不典型增生通常累及上皮全层并很难逆转，常发展成癌。前面所述的乳腺增生，一般首先发展成不典型增生，进而发展成乳腺原位癌或乳腺癌。

乳腺不典型增生通常在症状和体征方面与前文所述的乳腺增生没有区别，也与后面将要提及的原位癌没有差异。诊断乳腺不典型增生完全依赖于病理学检查。

乳腺纤维瘤癌变机会更小

乳腺纤维瘤是年轻妇女中常见的良性肿瘤，好发于15～35岁，高峰為20～25岁。其病因尚不完全清楚，但大多数认为与激素平衡失调有关。

乳腺纤维瘤通常并无特殊症状。患者常在无意中或自我检查、普查中发现乳房肿块。一般缓慢增大，少数增大较快。妊娠期乳腺组织为哺乳作准备而再一次增生，原有纤维瘤亦可能因此而增大。纤维瘤大多单发，但有15%～20%可能为多发的；多发患者可能在乳房内同时摸到多个结节，或手术后反复发作。

手术切除是乳腺纤维瘤唯一有效的治疗方法，但应掌握手术时机及手术适应症。20岁左右未婚女性或小于35岁的已婚女性，如瘤体小于1厘米，应以临床观察为主，或给予中药治疗；如瘤体大于2厘米，应手术治疗；生长速度较快的也应手术治疗；已婚青年女性其腺瘤在1厘米以上的，则宜在妊娠前手术；35岁以上，尤其绝经后出现腺瘤，应立即手术治疗，并且常规术中做快速病理检查，以便排除恶性病变。

对反复多发者应高度警惕，但癌变的可能性较小，为0.07%～0.35%。反复发作者可在手术后服用中药或雄激素等，有时有一定疗效。妊娠及哺乳后再发生的可能性减少。此外，通过改变生活习惯、锻炼身体、多食用含B族维生素的食物等手段，使患者保持心情愉快，防止气滞血瘀产生瘤体，也能有效防止乳腺纤维瘤的复发和再发。

原位癌类型不同，处理也不尽相同

乳腺原位癌是非浸润性癌，是一种非常早期的癌症。如果早期切除，一般就此治愈。如果任其发展，可能发展成恶性程度更高的乳腺癌。乳腺原位癌包括小叶原位癌（LCIS）和导管原位癌（DCIS）。顾名思义，LCIS是发生于乳腺小叶上的原位癌。它在病理形态上与非典型性小叶增生（ALH）有相似之处，但累及终末导管小叶单位的程度更甚。DCIS又称导管内癌，是局限于乳腺导管内的原位癌。

虽然同为乳腺原位癌，但小叶原位癌和导管原位癌的自然病程和预后是不尽相同的。小叶原位癌发展为浸润性癌的风险相对较小。在诊断为ALH和小叶原位癌的妇女中，终生发生癌变的平均概率为8%。多数学者认为，小叶原位癌是癌变的危险因素；有些学者则认为，小叶原位癌是癌前病变。而导管原位癌则被普遍认为是浸润性导管癌的前驱病变，若不经治疗，最终可能会发展为浸润性导管癌。

在治疗上，小叶原位癌和导管原位癌都以手术为主要手段，但小叶原位癌在手术切除病灶之后，可以考虑观察或根据激素受体表达情况选择内分泌治疗；而导管原位癌患者应考虑行全乳切除术，或保乳术+术后放疗，之后再根据激素受体表达情况选择内分泌治疗。