病理性近视相关并发症诊治的研究进展

吕含怡+许迅

摘 要 病理性近视相关并发症已经成为现今人们视觉损害及失明的主要原因之一。并发症包括后巩膜葡萄肿、近视性黄斑病变、近视性脉络膜新生血管和其他眼底损害造成的最佳矫正视力的下降。影像学技术如光学相干断层扫描术和三维磁共振成像术等的发展为观察病理性近视相关并发症的病变细节提供了可能。新的治疗手段如玻璃体内注射抗血管内皮生長因子类药物和玻璃体视网膜手术的出现则使病理性近视的预后得到了改善。然而，在如何延缓病理性近视相关并发症进展和治疗黄斑视网膜萎缩方面，临床上还面临着极大的挑战。本文主要回顾病理性近视相关并发症的诊治进展，并阐明目前在此领域亟待解决的问题与挑战。

关键词 病理性近视 后巩膜葡萄肿 近视性黄斑病变 近视性脉络膜新生血管

中图分类号：R778.11 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）23-0008-04

Progress in diagnosis and treatment of complications of pathologic myopia

LYU Hanyi， XU Xun*

（Department of Ophthalmology， Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University； Shanghai Key Laboratory of Ocular Fundus Disease； Shanghai Engineering Center for Visual Science and Photomedicine， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT Complications associated with pathologic myopia are a major cause for visual impairment and blindness. The eyes with pathologic myopia may develop posterior staphyloma， myopic maculopathy， myopic choroidal neovascularization， maculoretinal atrophy and other fundus lesions which can result in the loss of best-correxted vision. The advance of new imaging technologies such as optical coherence tomography and three-dimensional magnetic resonance imaging has enabled the detailed observation of various pathologies specific to pathologic myopia. New therapeutic approaches including intravitreal injections of anti-vascular endothelial growth factor agents and the advance of vitreoretinal surgeries have greatly improved the prognosis of patients with pathologic myopia. However there are still many challenges in intervening the progress of these complications. Furthermore， we still lack some treatment measures in face of maculoretinal atrophy. This article reviews progress in the diagnosis and treatment of the main complications related to pathologic myopia and expounds the unsolved problems and challenges that we are facing in this field.

KEY WORDS pathologic myopia； posterior staphyloma； myopic maculopathy； myopic choroidal neovascularization

病理性近视（pathologic myopia）相关并发症是现今人们视觉损害及失明的主要原因之一，这种情况在东亚地区尤为严峻[1]。病理性近视可以引起黄斑、视网膜外周以及视神经的多种病变，从而导致视觉损害。眼球结构畸形、包括后巩膜葡萄肿（posterior staphyloma）会加速这些病变的进展。

对病理性近视的定义始终存在争议。最初的定义为近视合并巩膜、脉络膜和视网膜色素上皮的退行性病变伴视觉功能受损[2]，眼轴的极度延长和后巩膜葡萄肿被认为是病理性近视的特征性表现[3]。然而，仅凭屈光不正和眼轴延长并不能充分反映病理性近视的特点，而后巩膜葡萄肿在非高度近视的情况下也可以发生。近期，国际近视学专家组在回顾之前发表的相关研究的基础上提出了一个简化而统一的病理性近视概念，即发生不轻于弥漫性萎缩的脉络膜和视网膜萎缩[4]。

有关病理性近视的流行病学调查很多，尽管它们在对病理性近视的定义上可能有所不同[5]。在亚洲人群中的调查显示，病理性近视的发病率为0.9% ～ 3.1%；对澳洲人群的调查显示，病理性近视的发病率为1.2%[6]。此外，研究显示，病理性近视已经成为7%的欧洲人口[7]和12% ～ 27%的亚洲人口[8]失明及视力低下的首要原因。由于环境因素和生活方式的变化，高度近视及病理性近视的发病率还在逐年上升[9]。因此，在未来的几十年中，病理性近视相关并发症造成的视力损害问题很可能会变得更为严峻。endprint

病理性近视的并发症主要包括后巩膜葡萄肿、近视性黄斑病变（myopic maculopathy）和近视性脉络膜新生血管（myopic choroidal neovascularization）等。在过去的20年间，借助光学相干断层扫描术（optical coherence tomography， OCT）、频域OCT（wide-field OCT， WFOCT）和三维磁共振成像术（three-dimensional magnetic resonance imaging， 3D MRI）等影像学技术的发展，我们对高度近视相关并发症有了更深入的认识。例如，应用OCT，我们能以高分辨率评估视神经、黄斑以及新近的病变，如近视性牵拉性黄斑病变和圆顶状黄斑病变等[10]。新的治疗手段、包括抗新生血管药物疗法和玻璃体切割术等的出现还使部分高度近视相关并发症的预后得到了改善。本文介绍目前病理性近视相关并发症的诊治方法及其研究进展。

1 后巩膜葡萄肿

1.1 定义

后巩膜葡萄肿是一种以眼后段局部向外膨出为特点的病变，是病理性近视具有的代表性的眼球畸形特征，目前对其还没有统一的定义，而临床上则常将近视眼后极部结构改变称为后巩膜葡萄肿，即使后极部局部没有向外膨出。Spaide[11]于2014年将后巩膜葡萄肿明确定义为眼球壁向外膨出且膨出部分的曲率半径小于周围环境眼球壁的曲率半径。Ohno-Matsui等[12]将视乳头周围及鼻侧的后巩膜葡萄肿定义为鼻侧偏曲型后巩膜葡萄肿，此可作为对Spaide定义的补充，因为此类后巩膜葡萄肿的曲率半径与周围环境没有显著差异。

1.2 诊断及分类

早期研究曾基于眼底镜及眼底照相所见将病理性近视的后巩膜葡萄肿分为10种类型，其中Ⅰ～Ⅴ型为单纯性后巩膜葡萄肿，Ⅵ～Ⅹ型为混合性后巩膜葡萄肿。近期， Ohno-Matsui等[13]基于3D MRI检查和欧宝全景造像系统所见提出了一种简化的分类方法。

目前有关检测后巩膜葡萄肿的最佳手段还没有定论。早期研究使用的是传统的眼底照相和眼底镜、超声波、OCT检查或以上几种检查手段的联合检查。OCT检查在显示巩膜形态上有一定优势。Ohno-Matsui等[12]应用WFOCT检查来观测高度近视患者的全巩膜厚度和巩膜轮廓。然而，现有的OCT检查还不能观察整个后巩膜葡萄肿的宽度。近年新发展起来的影像学技术已使我们可以观察整个眼球的形态，如3D MRI或超广角眼底照相术（如欧宝全景造像系统）均已开始得到临床应用。联合应用3D MRI和欧宝全景造像系统检查，OhnoMatsui[14]研究了后巩膜葡萄肿的发病率及其分类。最近完成的一项研究显示，WFOCT检查在区分玻璃体、视网膜、脉络膜和巩膜上优于3D MRI检查[15]。眼部影像学技术的发展及其应用已使客观、真实地评估后巩膜葡萄肿成为可能。

1.3 治疗

早年研究显示，后巩膜葡萄肿与高度近视患者的视力进一步恶化以及近视性黄斑病变和视神经损害的发生有关。因此，对巩膜的治疗被认为对预防后巩膜葡萄肿的发展是有利的。巩膜加固术（scleral reinforcement）和胶原交联术（collagen cross-linking）是现治疗后巩膜葡萄肿的主要方法。

巩膜加固术曾被认为可以安全、有效地阻止后巩膜葡萄肿的进一步发展。然而，Gerinec等[16]进行的一项研究却显示，他们对154例2 ～ 18岁高度近视患者的251只患眼施行了Thompson巩膜加固术，10年后的调查发现巩膜加固术的作用十分有限。另一项研究甚至报告，巩膜加固术对延缓后巩膜葡萄肿发展没有作用[17]。除缺乏长期益处之外，因为循环失代偿、视神经压迫等原因，有关研究还指出巩膜加固术可能导致严重的并发症，如视网膜脱落、眼球运动障碍等[16]。

胶原交联术首先被用于圆锥形角膜的治疗，即使用光敏感核黄素和长波紫外线照射来进行胶原交联以加固角膜[18]。Wollensak等[19]的研究显示，使用核黄素和长波紫外线照射来进行巩膜胶原交联能够增强巩膜的生物机械性能长达8个月。因此，胶原交联术可能是较有前途的后巩膜葡萄肿治疗方法。

2 近视性黄斑病变

2.1 定义及分类

1970年，有研究者首先将近视性脉络膜新生血管定义为包括脉络膜和视网膜萎缩、中央色素斑、后极部漆样裂纹、后巩膜葡萄肿、视盘改变等为特征的黄斑病变。随后，有研究者对近视性黄斑病变作了分类：①视网膜格子样变性；②弥漫性脉络膜和视网膜萎缩；③片状脉络膜和视网膜萎缩；④黄斑出血。1984年，Avila等[20]又提出了一种基于近视性视网膜病变严重性的近视性黄斑病变分类方法，分为M0期：后极部正常；M1期：脉络膜苍白或格子样改变；M2期：M1期改变伴后巩膜葡萄肿；M3期：M2期改变伴后极部漆样裂纹；M4期：M3期改变伴深部脉络膜萎缩；M5期：M4期改變伴大面积或深部脉络膜和视网膜萎缩以及巩膜裸露。近期，国际近视学专家组提出了一种统一的病理性近视分类系统，其中将近视性黄斑病变分为5个类别（表1）[4]。3个眼底病变附加特征即后极部漆样裂纹、脉络膜新生血管和富克斯斑由于与中心视力丧失有强相关性且不能并入以上5个类别，因此被单独列出。除了视力、眼压、眼轴长度等基本的眼科检查之外，进行更具特异性的检查如WFOCT、眼底荧光血管造影术和眼底吲哚菁绿血管造影术等检查可为诊断近视性黄斑病变提供更多的信息。

2.2 发病机制及治疗

对近视的雏鸡模型研究发现，其脉络膜存在循环缺血且脉络膜大血管存在狭窄或堵塞现象[21]。脉络膜血管狭窄或堵塞可能会阻断脉络膜血流并导致组织纤维化，最终发展为脉络膜和视网膜萎缩[22]。有研究显示，后极部漆样裂纹的发生是由于眼轴延长带来的拉力所导致的Bruch膜撕裂，而眼科手术后易发生后极部漆样裂纹也进一步提示了机械力在其发生中的作用[23]。此外，血管和缺血因素也被认为参与了脉络膜和视网膜萎缩以及后极部漆样裂纹的发生过程[24]。研究发现，后极部漆样裂纹在近视性脉络膜新生血管患眼中的发生率很高[25]，提示这两种病变之间存在一定的关联。endprint

目前，近視性黄斑病变的治疗方法主要包括针对牵引性黄斑病变的玻璃体切割术以及玻璃体切割术联合内界膜剥除术，用于解除牵拉因素，进而改善视力。一项研究显示，在玻璃体切割术后注气可使视网膜更快地复位[26]。然而，对高度近视相关的黄斑病变和视神经萎缩等，现还缺乏有效的治疗手段。

3 近视性脉络膜新生血管

3.1 定义

近视性脉络膜新生血管是高度近视的严重并发症之一，也是≤50岁个体发生脉络膜新生血管的主要原因之一，其临床诊断主要依靠眼底血管造影术和WFOCT检查。眼底血管造影术可以获得脉络膜新生血管早期边界清晰的强荧光及其晚期渗漏的图像，WFOCT检查则有无创、快速的优点。此外，眼底吲哚菁绿血管造影术在评价后极部漆样裂纹上格外有优势。眼底自发荧光检查可以发现脉络膜新生血管的强自发荧光和斑片状自发荧光现象，研究提示有这些现象的近视性脉络膜新生血管患眼经玻璃体内注射雷珠单抗治疗后视力提高的可能性较大，而眼底萎缩性改变的几率较小[27]。

3.2 诊断

在临床检查中，近视性脉络膜新生血管的典型表现是位于中心凹附近或下方的视网膜下有小而扁平的灰色病损，可伴或不伴出血，但通常伴有视网膜下新生血管的微小渗漏。近视性脉络膜新生血管的确诊主要依靠眼底血管造影术和WFOCT检查，其中眼底血管造影术可以显示近视性脉络膜新生血管的泄漏，具体表现为早期的强荧光信号和晚期的泄漏，而WFOCT检查有快速、无创的优点。因此，目前临床上常应用WFOCT检查来快速鉴别近视性脉络膜新生血管和其他近视性黄斑病变以及监测近视性脉络膜新生血管治疗的效果。不过，为最大化提高近视性脉络膜新生血管的检出率，建议同时进行眼底血管造影术和WFOCT检查[28]。

3.3 治疗

早期采用激光光凝疗法和维替泊芬联合光动力疗法治疗脉络膜新生血管，然而这些疗法对患者的视力没有明显的改善作用，且复发率很高。自抗血管内皮生长因子类药物问世后，多项研究已经证实了它们治疗脉络膜新生血管的有效性[29]。目前治疗脉络膜新生血管均使用玻璃体内注射抗血管内皮生长因子类药物，但对脉络膜新生血管周围的脉络膜和视网膜萎缩还没有有效的治疗手段。

4 结语

病理性近视是一个世界范围内的严重公共卫生问题，其造成的疾病负担未来很可能会继续增大。因此，如何控制这种局面将是一个巨大的挑战：其一，为了促进进一步的研究与流行病学调查，我们需对近视性黄斑病变和病理性近视进行标准化的定义。其二，病理性近视有一个不断进展的病理过程，但目前我们对这一进程中的危险因素还了解甚少。对病理性近视进展过程的研究，包括机械性压力、年龄相关缺血性脉络膜和视网膜萎缩的影响以及我们能否对这些危险因素进行干预等，都是亟待解决的问题。其三，尽管使用抗血管内皮生长因子类药物治疗脉络膜新生血管和手术治疗近视性黄斑牵拉有一定疗效，但如何处理高度近视相关的黄斑病变和视神经萎缩导致的不可逆视觉损害对我们仍是极大的挑战。其四，对脉络膜新生血管和近视性黄斑病变的长期预后的研究十分有限。我们期待新的研究成果可以成功地减轻病理性近视造成的疾病负担。

参考文献

[1] Chan NS， Teo K， Cheung CM. Epidemiology and diagnosis of myopic choroidal neovascularization in Asia [J]. Eye Contact Lens， 2016， 42（1）： 48-55.

[2] Morgan IG， Ohno-Matsui K， Saw SM. Myopia [J]. Lancet， 2012， 379（9827）： 1739-1748.

[3] Moriyama M， Ohno-Matsui K， Hayashi K， et al. Topographic analyses of shape of eyes with pathologic myopia by highresolution three-dimensional magnetic resonance imaging [J]. Ophthalmology， 2011， 118（8）： 1626-1637.

[4] Ohno-Matsui K， Kawasaki R， Jonas JB， et al. International photographic classification and grading system for myopic maculopathy [J]. Am J Ophthalmol， 2015， 159（5）： 877-883. e7.

[5] Asakuma T， Yasuda M， Ninomiya T， et al. Prevalence and risk factors for myopic retinopathy in a Japanese population： the Hisayama Study [J]. Ophthalmology， 2012， 119（9）： 1760-1765.

[6] Vongphanit J， Mitchell P， Wang JJ. Prevalence and progression of myopic retinopathy in an older population [J]. Ophthalmology， 2002， 109（4）： 704-711.

[7] Cedrone C， Nucci C， Scuderi G， et al. Prevalence of blindness and low vision in an Italian population： a comparison with other European studies [J]. Eye （Lond）， 2006， 20（6）： 661-667.endprint

[8] Iwase A， Araie M， Tomidokoro A， et al. Prevalence and causes of low vision and blindness in a Japanese adult population： the Tajimi Study [J]. Ophthalmology， 2006， 113（8）： 1354-1362.

[9] Verkicharla PK， Ohno-Matsui K， Saw SM. Current and predicted demographics of high myopia and an update of its associated pathological changes [J]. Ophthalmic Physiol Opt， 2015， 35（5）： 465-475.

[10] Gaucher D， Erginay A， Lecleire-Collet A， et al. Dome-shaped macula in eyes with myopic posterior staphyloma [J]. Am J Ophthalmol， 2008， 145（5）： 909-914.

[11] Spaide RF. Staphyloma： part 1 [M]. New York： Springer Publishing Company， 2014： 167-176.

[12] Ohno-Matsui K， Akiba M， Modegi T， et al. Association between shape of sclera and myopic retinochoroidal lesions in patients with pathologic myopia [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2012， 53（10）： 6046-6061.

[13] Ohno-Matsui K， Moriyama M. Staphyloma II： analyses of morphological features of posterior staphyloma in pathologic myopia analyzed by a combination of wide-view fundus observation and 3D MRI analyses [M]. New York： Springer Publishing Company， 2014： 177-185.

[14] Ohno-Matsui K. Proposed classification of posterior staphylomas based on analyses of eye shape by threedimensional magnetic resonance imaging and wide-filed fundus imaging [J]. Ophthalmology， 2014， 121（9）： 1798-1809.

[15] Shinohara K， Shimada N， Moriyama M， et al. Posterior staphylomas in pathologic myopia imaged by widefield optical coherence tomography [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2017， 58（9）： 3750-3758.

[16] Gerinec A， Slezakova G. Posterior scleroplasty in children with severe myopia [J]. Bratisl Lek Listy， 2001， 102（2）： 73-78.

[17] Nesterov AP， Libenson NB， Svirin AV. Early and late results of fascia lata transplantation in high myopia [J]. Br J Ophthalmol， 1976， 60（4）： 271-272.

[18] Henriquez MA， Izquierdo L Jr， Bernilla C， et al. Riboflavin/ ultraviolet A corneal collagen cross-linking for the treatment of keratoconus： visual outcomes and Scheimpflug analysis [J]. Cornea， 2011， 30（3）： 281-286.

[19] Wollensak G， Iomdina E. Long-term biomechanical properties of rabbit sclera after collagen crosslinking using riboflavin and ultraviolet A （UVA） [J]. Acta Ophthalmol， 2009， 87（2）： 193-198.

[20] Avila MP， Weiter JJ， Jalkh AE， et al. Natural history of choroidal neovascularization in degenerative myopia [J]. Ophthalmology， 1984， 91（12）： 1573-1581.

[21] Moriyama M， Ohno-Matsui K， Futagami S， et al. Morphology and long-term changes of choroidal vascular structure in highly myopic eyes with and without posterior staphyloma[J]. Ophthalmology， 2007， 114（9）： 1755-1762.endprint

[22] Sayanagi K， Ikuno Y， Soga K， et al. Choroidal vascular hypofluorescence in indocyanine green angiography of high myopia [J]. Br J Ophthalmol， 2009， 93（12）： 1687-1690.

[23] Shaw A， Chen FK. Lacquer crack formation following pars plana vitrectomy [J]. Clin Exp Ophthalmol， 2015， 43（5）： 476-478.

[24] Wang NK， Lai CC， Chou CL， et al. Choroidal thickness and biometric markers for the screening of lacquer cracks in patients with high myopia [J/OL]. PLoS One， 2013， 8（1）： e53660 [2017-08-24]. http：//journals.plos.org/plosone/article/ file？id=10.1371/journal.pone.0053660&type=printable.

[25] Ikuno Y， Sayanagi K， Soga K， et al. Lacquer crack formation and choroidal neovascularization in pathologic myopia [J]. Retina， 2008， 28（8）： 1124-1131.

[26] Kim KS， Lee SB， Lee WK. Vitrectomy and internal limiting membrane peeling with and without gas tamponade for myopic foveoschisis [J]. Am J Ophthalmol， 2012， 153（2）： 320-326.

[27] Parodi MB， Iacono P， Sacconi R， et al. Fundus autofluorescence changes after ranibizumab treatment for subfoveal choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia[J]. Am J Ophthalmol， 2015， 160（2）： 322-327.

[28] Goto S， Sayanagi K， Ikuno Y， et al. Comparison of visual prognoses between natural course of simple hemorrhage and choroidal neovascularization treated with intravitreal bevacizumab in highly myopic eyes： a 1-year follow-up [J]. Retina， 2015， 35（3）： 429-434.

[29] Tufail A， Narendran N， Patel PJ， et al. Ranibizumab in myopic choroidal neovascularization： the 12-month results from the REPAIR study [J]. Ophthalmology， 2013， 120（9）： 1944-1945.e1.endprint