跟骨骨折内固定术后并发症的影响因素分析

张洋，朱恒杰，周铮，吴吉祥

（苏北人民医院东院（扬州洪泉医院），江苏 扬州 225200）

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%～65%［1-2］。跟骨因其解剖结构、位置和有限的软组织包膜决定跟骨骨折的治疗具有相当大的难度。Dhillon等［3］认为切开复位内固定可为患者日常活动提供无痛负重的可能性，故开放复位和内固定是治疗跟骨骨折的首选方法。然而，开放复位和内固定的并发症的发生率较高，患者满意度较低，目前的治疗仍然存在争议。Sampath等［4］报道跟骨骨折术后伤口并发症的发生率高达30%。影响围手术期跟骨手术切口预后的因素有多个，一般与患者的年龄、骨折的原因和类型、受伤至手术时间、Böhler角的丢失、缝合线的质量、皮肤牵引的方法等有关。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月至2016年12月扬州洪泉医院收治的单侧跟骨骨折患者76例为研究对象，均为单纯、闭合性骨折，无其他合并伤，均通过X线与多层螺旋CT扫描所获的影像资料和患者临床表现确诊。患者中男57例，女19例，年龄21～55岁，平均年龄（35.6±2.7）岁，随访7～14个月，平均随访11.4个月。受伤原因包括高处坠落伤36例，车祸40例。结合多层螺旋CT，根据Sanders骨折分型系统，Ⅱ型骨折36例，Ⅲ型骨折25例，Ⅳ型15例。根据内固定术后是否发生并发症分为并发症组20例，无并发症组56例。术后并发症包括伤口感染（深部感染和浅表感染），伤口坏死、疼痛（关节痛、足跟垫疼痛和弥漫性疼痛）、畸形愈合、骨不连、撞击、固定失败等。

1.2 纳入标准 （1）符合跟骨骨折诊断标准；（2）Sanders分型Ⅱ型以上骨折；（3）明确的择期手术指征。如关节外骨折，若骨折块移位过大或伴发平足，足跟增宽或短缩畸形或跟骨内翻＞50°，外翻＞100°；（4）开放性跟骨骨折伴发急性骨筋膜室综合征的闭合性骨折、关节骨折脱位或关节外骨折伴明显软组织嵌顿者以及骨折块移位严重而有刺破皮肤危险者。

1.3 排除标准 周围血管及神经性疾病，糖尿病，预后不良的全身性疾病，骨折周围软组织条件差或并发感染，严重骨质疏松以及治疗欠合作者。

1.4 治疗方法 全部患者接受切开复位钢板（山东威高公司生产）内固定术，“L”形切口：切口纵形部分起自外踝尖水平，位于外踝与跟腱外侧缘中线，横形部分在足背皮肤与足底皮肤交接处，远端止于跟骰关节。全层切开皮肤及皮下组织，剥离全厚皮瓣，显露跟骨外侧壁，直视下复位跟距关节面，选用合适接骨板内固定，逐层缝合伤口。术后患肢棉垫加压包扎，引流量＜50ml时拔出负压引流管，常规使用抗生素48 h预防感染。根据内固定牢固程度决定是否需要外固定。对于伤口愈合不良、感染或皮瓣坏死者，加强换药、抗生素应用，甚至再次手术干预。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

76例单纯闭合性跟骨骨折患者进行切开复位、钢板内固定后，20例出现了并发症，56例未出现并发症，2组患者在受伤至手术时间、手术时间、骨折类型上的差异有统计学意义（P＜0.05），在年龄和止血带时间上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者跟骨骨折内固定术后并发症影响因素的比较

3 讨论

跟骨位于足的后下部，支撑身体重量的轴向载荷，在行走和奔跑时起着重要的作用。Mitchell等［5］研究发现，男性跟骨骨折发生率是女性的2.4倍。坠落和车祸是两大主要原因，可能导致足跟扩大、足跟高度丧失或关节面移位，虽然没有生命危险，但会导致永久性残疾［6-7］。目前切开复位内固定是治疗跟骨骨折的标准方法，尽管手术技术在进步，但是跟骨骨折术后并发症的发生率还是相对较高。伤口感染是跟骨骨折术后常见的并发症之一，防止感染进一步扩展引起骨髓炎尤为重要，因此，在感染病例中，如果感染无法有效的控制，适时取出内固定，同时必须彻底清创和积极的抗感染治疗，另外，我们认为软组织覆盖包括转移皮瓣、缩短手术时间以及延迟手术时间可降低感染风险。皮肤坏死也是常见的跟骨骨折术后并发症，为了避免伤口坏死，抬高患肢、局部冰敷，手术的时机应到皮肤出现皱纹，可以大大降低坏死发生率。术后诉跟痛的患者也占据了部分比例，本研究出现4例，引起疼痛有许多因素，如距下关节不稳，螺钉植入距下关节内，或创伤性关节炎均可导致疼痛，我们可以通过疼痛部位的不同来判断，如外侧疼痛是可能因撞击腓骨肌腱引起，其特点是抗外翻加剧疼痛；足底疼痛继发骨疣是最常见的；仍有少部分疼痛是由神经相关的问题或复杂区域疼痛综合征引起［8］。感染、骨折类型、早期负重可导致骨折畸形愈合，如失去高度、足跟加宽、跟骰关节撞击和创伤后关节炎可影响周围关节的功能，虽然我们没有多少例畸形愈合的统计，但我们发现在本研究Ⅳ型中有发生。

正确识别症状是选择适当治疗的关键，非手术治疗如功能锻炼、矫形器、局部封闭注射，在许多患者中有效。当非手术治疗无效时，考虑手术治疗，包括切开重建跟骨、截骨距下关节融合等。尽管跟骨骨折的外科治疗有所进展，但并发症仍然不可避免，在这样一个有争议的和潜在的有害伤害，外科医生应该更加清楚跟骨骨折手术固定后如何减少并发症的发生，先进的影像技术，微创外科手术，丰富的解剖知识，手术经验和更好的术后护理是必不可少的。

［1］ Palmersheim K， Hines B， Olsen BL.Calcaneal fractures：update on current treatments［J］.Clin Podiatr Med Surg，2012，29（2）：205-220.

［2］ Lim EV， Leung JP.Complication of intraarticular calcaneal fractures［J］.Clin Orthop Ralte Res，2001（391）：7-16.

［3］ Dhillon MS， Bali K，Prabhakar S.Controversies in calcaneus fracture management： a systematic review of the literature［J］.MusculoskeletSurg，2011，95（3）：171-181.

［4］ Sampath Kumar V，Marimuthu K，Subramani S，et al.Prospective randomized trial comparing open reduction and internal fixation with minimally invasive reduction and percutaneous fixation in managing displaced intra-articular calcaneal fractures［J］.Int Orthop，2014，38（12）：2505-2512.

［5］ Mitchell MJ，McKinley JC，Robinson CM.The epidemiology of calcaneal fractures［J］.Foot（Edinb），2009，19 （4）：197-200.

［6］ Molloy AP，Lipscombe SJ.Hindfoot arthrodesis formanagement of bone loss following calcaneus fractures and nonunions［J］.Foot Ankle Clin，2011，16（1）：165-179.

［7］ Benson E，Conroy C，Hoyt DB，et al.Calcaneal fractures in occupants involved in severe frontal motor vehicle crashes［J］.Accid AnalPrev，2007，39（4）：794-799.

［8］ Young KW，Lee KT，Lee YK，et al.Calcaneal reconstruction for the late complication of alcaneus fracture［J］.Orthopedics，2011，34（10）：e634-e638.