肾上腺皮质癌临床病理特征及其网状纤维染色的意义

王红霞，王 巧，杨聪颖，陈 昊

肾上腺皮质癌(adrenocortical carcinoma, ACC)、肾上腺皮质腺瘤(adrenocortical adenoma, ACA)均是起源于肾上腺皮质细胞的实体肿瘤，ACC恶性程度高，进展迅速，预后差；ACA进展缓慢，预后良好，但两者临床表现相似，组织学形态无明显界限，缺乏特异性免疫组化抗体，如无淋巴结或远隔脏器转移时鉴别诊断困难。本文着重分析ACA、ACC的临床病理资料及网状纤维染色特点，旨在探讨ACC临床病理特点及网状纤维染色的临床意义。

1 材料与方法

1.1材料收集1984年1月～2015年10月连云港市第一人民医院病理科存档的ACC石蜡标本16例，男性11例，女性5例，年龄2～64岁，平均(43.2±17.3)岁，收集同期ACA石蜡标本20例作对照组，男性12例，女性8例，年龄10～74岁，平均(44.8±16.8)岁。

1.2方法

1.2.1HE染色 所有石蜡包埋组织连续切片，厚度4 μm，常规HE染色，光镜观察组织学形态。

1.2.2免疫组化检测 免疫组化采用EnVision两步法染色，DAB显色，以PBS代替一抗作为空白对照，抗体vimentin、Syn、NSE、CK、CR、Melan-A、α-inhibin均购自广州安必平公司。采用半定量积分法进行结果判定，每张切片随机选取10个高倍镜视野，分析阳性细胞数和着色强度。(1)按阳性细胞百分数计分：阳性细胞数≤5%为0分，6%～25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为3分，>75%为4分；(2)按着色强度计分：不着色为0分，淡黄色为1分，黄色为2分，棕黄色为3分。将两项积分相乘作为总积分，0分为阴性(-)，1～4分为弱阳性(+)，5～8分为阳性()，9～12分为强阳性()。

1.2.3网状纤维染色 采用Gomori银染色法，切片脱蜡至水，高锰酸钾溶液染3 min，流水冲洗；草酸溶液染1 min，流水冲洗；硫酸铁铵溶液染1 min，去离子水冲洗10 s；氨银液染5 min，去离子水迅速冲洗5～10 s；甲醛溶液还原30 s，流水冲洗；氯化金溶液调色10～15 min，流水冲洗；硫代硫酸钠溶液固定2 min，流水冲洗；梯度乙醇脱水，二甲苯透明，封固。网状纤维着黑色或蓝黑色。

2 结果

2.1临床特点ACA患者中位病程21个月，平均(22.1±12.8)个月，无功能性9例，有功能性11例(库欣综合征9例、醛固酮综合征2例)。ACC患者中位病程5个月，平均(5.4±3.1)个月，无功能性8例，有功能性8例(库欣综合征6例、肾上腺生殖器综合征2例)，9例在诊断时发生远处转移(表1)。远处转移诊断ACC的灵敏度和特异度分别为56.25%和100%。

2.2病理检查

2.2.1眼观 ACA肿块呈圆形或椭圆形，最大肿瘤直径1.4～5.2 cm，中位直径2.6 cm，平均(2.8±0.9)cm，包膜完整，切面淡黄、金黄、棕黄色，质软，出血、坏死较少见。ACC肿块呈圆形、椭圆形或不规则形，最大肿瘤直径4.2～19.0 cm，中位直径9.5 cm，平均(10.2±3.7)cm，多有包膜，少数与周围组织界限不清，切面淡黄、棕黄、黄褐或杂色，质嫩，出血、坏死、钙化或囊性变常见。两组肿瘤最大直径比较差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

2.2.2镜检 ACA瘤细胞呈巢团状、粗梁状或分叶状排列，胞质嗜酸或透明泡状，无明显核异型，无非典型核分裂，核分裂象罕见，无包膜、窦隙、静脉侵犯，出血、坏死、粗大胶原纤维少见。ACC癌细胞呈巢团状、小梁状、条索状或弥漫性排列，间以血窦分隔，细胞体积大，短梭形或不规则形，多数胞质嗜酸性，胞核深染，大小不等，可见明显核仁，可有不同程度核异型，核分裂象易见，可见多核瘤巨细胞，可见包膜、窦隙、静脉侵犯(图1、2)，可见局灶出血、坏死、钙化(图3)，间质可见粗大胶原纤维条索(图4)。ACA组Weiss积分均≤2分，平均(0.85±0.81)分；ACC组Weiss积分均≥3分，平均(5.2±1.3)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 ACC患者的临床病理资料

“-”代表无

两组核异型、核分裂数、非典型核分裂、透明细胞比例、肿瘤坏死、静脉侵犯、窦隙侵犯、包膜侵犯、粗大胶原纤维阳性率比较差异均有统计学意义(P<0.01，P<0.05)，肿瘤弥漫性结构比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Weiss积分≥3分诊断ACC的灵敏度和特异度均为100%。核异型、核分裂数、透明细胞比例、肿瘤坏死灵敏度较高，静脉侵犯、窦隙侵犯灵敏度较低。核异型、核分裂数、非典型核分裂、静脉侵犯、窦隙侵犯、包膜侵犯特异度高，肿瘤弥漫性结构、粗大胶原纤维特异度相对较差(表2)。

表2 ACC和ACA临床病理特征比较

2.2.3免疫表型 ACA中vimentin(18例)、Syn(17例)、NSE(14例)、CK(12例)、CR(6例)、Melan-A(6例)、α-inhibin(7例)均阳性。ACC组：vimentin(16例)、Syn(11例)、NSE(12例)、CK(9例)、CR(5例)、Melan-A(4例)、α-inhibin(6例)均阳性。两组各免疫组化标记的表达差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。

2.3网状纤维染色结果20例ACA呈完整的鱼网样网状纤维支架，纤维支架厚度均匀一致，完整包绕在肾上腺皮质肿瘤细胞巢周围(图5)；16例ACC网状纤维支架均被破坏，主要表现为断裂、塌陷、稀疏、消失、结构紊乱等几种形式(图6、7)。2例除网状纤维支架稀疏外，还可见网状纤维支架局灶性包绕肿瘤细胞巢，但形状不规则(图8)。两者网状纤维支架破坏率比较差异有统计学意义(P<0.01)。本组显示网状纤维支架破坏诊断ACC的灵敏度和特异度均为100%(表2)。ACC组网状纤维支架破坏率和粗大胶原纤维阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

ACC属于肾上腺皮质恶性肿瘤，临床罕见，发病率为0.5～2/100万，主要见于<5岁的婴幼儿和40～50岁的成人[1]，女性发病率较男性略高。非功能性ACC起病较隐匿，多与肿瘤浸润、压迫、转移有关，可表现为腰痛、腹胀、腹痛、发热、消瘦、疲乏、纳差、腹腔肿块等。功能性ACC具有激素分泌功能，主要分泌皮质醇、醛固酮和性激素，引起Cushing综合征、原发性醛固酮增多症、肾上腺生殖器综合征症状，其中以Cushing综合征多见[2]。皮质醇增多可致向心性肥胖、库欣面容、皮肤菲薄、骨质疏松症、血压增高、糖耐量减退等；性激素增多可致声音低沉、乳房萎缩、阴蒂肥大、月经稀少、性欲改变、乳房增大、睾丸萎缩等；醛固酮增多可致高血压、肌无力、周期性麻痹、感觉异常、心律失常、糖耐量减低等。多数ACC患者在诊断时发生局部或远处转移，以血行转移为主，常见转移部位包括肺、肝、骨和腹腔淋巴结，脑和胰腺等其他部位转移较少见[3-4]。

肾上腺皮质肿瘤的形态学特征在良恶性方面无明显界限，免疫组化无特异性标记，因此ACC和ACA的鉴别诊断较困难。Aubert等[5]列举9项肾上腺皮质肿瘤恶性形态学特征：Ⅲ+Ⅳ级核异型、核分裂数≥5/50 HPF、非典型核分裂、透明细胞稀少(≤全部肿瘤细胞的25%)、肿瘤弥漫性结构(≥33%肿瘤组织)、肿瘤坏死、静脉侵犯、窦隙侵犯、包膜侵犯，认为肾上腺皮质肿瘤具备3项或3项以上特征可以诊断ACC。本组结果表明，Weiss标准对ACC的诊断价值最高，核异型、核分裂数、透明细胞比例、肿瘤坏死的灵敏度较高，核异型、非典型核分裂、静脉侵犯、窦隙侵犯、包膜侵犯的特异度高。ACC瘤体最大直径和ACA相比显著增大，超半数在诊断时远处转移，提示直径增大、远处转移对提示良恶性方面有重要意义。ACC中vimentin、Syn、NSE、CK、CR、Melan-A、α-inhibin的阳性率与ACA比较差异无统计学意义，提示免疫组化标记对ACC和ACA鉴别无意义。潘敏鸿等[6]研究表明，16例ACC中MMP-2阳性12例，其中5例呈局灶阳性，7例呈弥漫阳性，而34例ACA仅有3例MMP-2呈局灶弱阳性。王翠萍等[7]研究发现，21例ACC有13例表皮生长因子受体(epithelial growth factor receptor, EGFR)阳性，其中6例强阳性、2例中等阳性、5例弱阳性，而21例ACA仅有1例中等阳性和5例弱阳性；2l例ACC有15例血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)阳性，其中6例强阳性、6例中等阳性、3例弱阳性，而21例ACA仅有3例中等阳性和4例弱阳性。Kjellman等[8]通过比较基因组杂交技术研究发现，62%的ACC出现染色体1p、2q、11q、17p、22p、22q的基因缺失。上述结果提示MMP-2、EGFR、VEGF以及染色体改变对ACC和ACA具有鉴别诊断意义。

表3 ACC和ACA免疫表型比较

①②③④⑤⑥⑦⑧图1 癌细胞包膜侵犯 图2 癌细胞静脉侵犯 图3 局部出血、坏死、钙化图4 间质内可见粗大的胶原纤维图5 ACA网状纤维支架完整、规则图6 ACC网状纤维支架断裂、塌陷图7 ACC网状纤维支架稀疏、消失图8 ACC网状纤维支架稀疏,局灶包绕肿瘤细胞巢,但形状不规则

网状纤维广泛分布在全身组织器官，利用网状纤维染色观察病变组织网状纤维的多少、粗细、疏密、有无断裂、塌陷等形态变化，对判断病变的性质、程度、发展、转归具有重要意义[9-11]。杨践等[12]观察18例ACC的病理特征，结果发现12例(66.7%)ACC的间质可见粗大的胶原纤维条索。本组结果显示，ACC和ACA间质粗大胶原纤维条索阳性率分别为62.5%和25.0%，两组比较差异有统计学意义，提示粗大胶原纤维结构对鉴别肿瘤良恶性有重要意义。本组ACC及ACA进行网状纤维染色，与ACA完整、规则的鱼网样网状纤维支架相比，ACC网状纤维支架发生不同程度断裂、塌陷、稀疏或消失，个别局灶残存完整的网状纤维支架，但形状不规则。Wanis等[11]报道8例ACC，其中7例发现网状纤维支架破坏，与本组结果高度相似。网状纤维支架破坏诊断ACC的灵敏度和特异度均为100%，明显高于粗大胶原纤维结构的灵敏度和特异度，提示网状纤维支架破坏对ACC诊断价值较粗大胶原纤维结构更大。

目前，网状纤维染色被广泛应用于诊断和鉴别诊断，不同肿瘤的网状纤维支架表现形式存在差异。(1)癌与肉瘤：癌巢周围网状纤维阳性，肉瘤网状纤维包绕每个肿瘤细胞。(2)ACA与ACC：前者鱼网样网状纤维支架完整规则，后者网状纤维支架发生不同程度断裂、塌陷、稀疏或消失。(3)肝细胞肝癌[13]：纤细的网状纤维包绕肿瘤细胞巢，完整且相互连接，而非肝癌区的肝组织呈沿窦周隙分布的少于3层肝细胞的梁状形态；(4)恶性黑色素瘤与良性痣[14]：恶性黑色素瘤网状纤维勾勒出表皮下方平坦、纤细、光滑的基膜，而良性痣无此现象。恶性黑色素瘤真皮层内网状纤维包绕肿瘤细胞巢，而良性痣的网状纤维包绕每个痣细胞。Torres等[14]研究认为观察真皮层内网状纤维的表达模式比观察基膜着色更可靠。(5)胃肠道间质肿瘤[15]：胃肠道间质瘤内网状纤维染色呈蜘蛛网样分布，丰富的网状纤维均匀包绕每一个肿瘤细胞，平滑肌瘤内呈现与瘤细胞平行的交错束状结构，神经鞘瘤则表现为细而弯的波浪状结构，但不包绕肿瘤细胞。(6)卵巢卵泡膜纤维瘤与粒层细胞瘤[16]：富于细胞性卵泡膜纤维瘤网状纤维弥漫包绕在每个肿瘤细胞周围，而粒层细胞瘤缺乏网状纤维间质。(7)颅内血管外皮瘤与脑膜瘤[17]：前者细胞间有丰富的网状纤维，后者则相对缺乏。Ambrosini-Spaltro等[18]检测12例颅内血管外皮瘤中网状纤维染色情况，12例均出现网状纤维阳性(9例强阳性，2例弥漫阳性，1例阳性)，其网状纤维染色评分标准：网状纤维仅仅分布在血管周为阳性，分布在血管周和肿瘤细胞巢周围为弥漫阳性，分布在血管周及弥漫性包绕每个肿瘤细胞为强阳性。(8)胰腺实性假乳头状肿瘤与内分泌肿瘤[19]：前者网状纤维染色示假乳头纤维血管轴心阳性，勾勒出小血管形态；后者示肿瘤细胞巢周围血窦阳性，勾勒出相互连接的毛细血管网。本组20例ACA的网状纤维包绕肿瘤细胞巢呈鱼网样排列，16例ACC有不同程度的破坏，其发生机制可能与肿瘤的浸润性、破坏性生长方式有关。

由于本组样本数有限，未观察ACA的3种罕见亚型的网状纤维染色，其鉴别诊断价值有待研究证实。网状纤维染色检测甲状腺、甲状旁腺等其他内分泌器官，是否有助甲状腺滤泡状癌和甲状腺滤泡状腺瘤的鉴别诊断亦需要研究证实。

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