GI-RADS分类及超声弹性成像在卵巢肿瘤诊断中的应用进展

王运涵，程印蓉，陈 宏，马晓娟

（四川省成都市第一人民医院超声科，四川 成都 610041）

卵巢肿瘤是女性生殖系统常见肿瘤之一，其中卵巢癌居妇科恶性肿瘤发病率的第3位，占妇科肿瘤的10%，占女性癌症的4%，且呈逐年增加趋势。该病生存率低，预后较差，致死率为妇科恶性肿瘤之首［1］，严重威胁着女性的生命健康。研究［2］显示卵巢癌患者5年生存率仅50%，若能及早诊断，病变仅局限于卵巢，其5年生存率可达到90%以上，但临床中多数患者发现时已为晚期。因此，早期诊断是提高卵巢癌患者存活率、改善预后的关键。本文就卵巢癌的诊断现状、妇科影像报告和数据系统（gynecologic imaging reporting and data system，GI-RADS）分类及超声弹性成像新技术在其诊断中的应用情况作如下综述。

1 疾病诊断现状

在临床诊断中，卵巢癌早期症状及体征无特异性，因肿瘤位置较深，早期触诊多难以扪及。血清肿瘤标志物可用于卵巢肿瘤早期的鉴别诊断，其中CA125是诊断上皮性卵巢恶性肿瘤应用最广泛的，但良性卵巢肿瘤、非卵巢相关的良性疾病，甚至在1%的健康妇女中仍可伴血清CA125水平升高。研究［3］显示在CA125水平显示异常者中，20%为卵巢癌，26%由其他恶性肿瘤引起的，14%为卵巢良性疾病，9%为良性妇科疾病，特别是肌瘤患者，故其诊断假阳性率高，敏感性及特异性低。

随着影像学诊断技术的不断进步，其在卵巢恶性肿瘤诊断中应用越来越广泛。CT、MRI对机体组织有较高的分辨力，能显示盆腔器官的组织结构及与周围邻近组织的关系，对卵巢癌的诊断具有重要作用［4-5］，但因费用较高、具有放射性等临床应用受限。超声因方便快捷、费用低等优点，在群健康体检中应用广泛，也是临床首选的影像学检查方法，特别是经阴道彩色多普勒超声检查分辨力高、对盆腔器官结构显示清晰，可早期发现附件卵巢肿瘤，并可清晰显示肿瘤的形态、大小、位置、内部结构、与周围组织的关系，对早期卵巢肿瘤的诊断敏感性高。Fischerova等［6］认为在卵巢癌的诊断中超声仍是最基础及最重要的检查方法。国内外文献［7-10］报道经阴道彩色多普勒超声对盆腔包块的定性诊断准确率为 83%～95.84%，可与CT及MRI检查媲美。但在临床实际应用中，因超声医师的经验不同，诊断准确率差距极大。

1992年，为了对乳腺钼靶X线摄影表现进行规范、详尽描述，并为乳腺疾病分级提供科学标准，美国放射学会（ACR）制定了乳腺影像学报告及数据系统（breast imaging and reporting data system，BIRADS）。该标准2003年第4版修订时建立了乳腺超声诊断标准（BI-RADS-US）［11］。乳腺超声能够评估钼靶X线摄影不能发现的包块，凭借实时动态多切面扫查对乳腺病变进行全面评估。BI-RADS-US为乳腺超声诊断建立了数据库标准，规范了长期以来对乳腺超声报告采用自然语言自由描述、缺乏规范图像术语和规范分级诊断标准的状况。BI-RADS-US标准的应用对学术交流和数据利用，提高乳腺超声的特异性、敏感性有极大的意义［12］。为了便于临床医师与超声医师间的沟通交流，借鉴BI-RADS-US在临床的广泛应用，故对附件包块进行类似的分类，形成了GI-RADS分类标准。

2 GI-RADS分类

GI-RADS分类标准在2009年率先由Amor等［13］提出：①1类，未见异常，正常卵巢、附件区未见团块；②2类，良性病变，为功能性病变，如卵泡、黄体及出血性囊肿；③3类，良性病变可能，良性肿瘤，如子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤、单纯囊肿、输卵管积水、卵巢冠囊肿、腹膜假性囊肿、带蒂肌瘤及盆腔炎性疾病；④4类，未定性（可疑恶性），不包括以上组病变且具有以下1～2项特点（厚的乳头状突起、厚的分隔、实性区域、中央血管、腹水及RI＜0.5）；⑤5类，高度可疑恶性，具有以下3项及以上特点（厚的乳头状突起、厚的分隔、实性区域、中央血管、腹水及RI＜0.5）。Amor等［12］对171例经阴道超声发现的187个附件包块，依据GI-RADS分类标准进行分类，1、2类随访观查（除非因伴症状要求手术者），3～5类均经手术获得病理组织结果，恶性25例，将1～4类归为良性病变，5类为恶性病变，得出其敏感度92%，特异度97%，阳性似然比29.8，阴性似然比0.08；提出若将4类归为恶性病例，其敏感度高达100%，特异度降为90%，阳性似然比降至10.1，认为或许应将4类再细分成至少2组不同风险的恶性肿瘤进一步研究。

2011年Amor等［14］又报道了基于GI-RADS在临床应用的前瞻性多中心研究，该研究为时3年，纳入了432个附件包块，对包块进行GI-RADS分类，并建议GI-RADS 2类患者随访复查，3类行腹腔镜手术，4或5类转诊至妇科肿瘤专家。最终370个得到明确的组织学诊断（其中112个为恶性病变），另有62个因随访时包块自发消失而诊断为良性。将4、5类考虑为恶性病变，得出该评价系统的诊断敏感度为99.1%，特异度85.9%，阳性似然比为7.05，阴性似然比0.01，阳性预测值及阴性预测值分别为71.1%和99.6%。

陈秋月等［15］对1 449例检出的999个附件包块研究发现，将GI-RADS 1～3类归为良性肿块，4～5类归为恶性肿块时，其诊断敏感度97.18%，特异度99.0%，阳性预测值99.92%，阴性预测值72.06%。近年来GI-RADS逐渐成为国内研究的热点，Zhang等［16］探讨了GI-RADS在中国人群的应用情况，对242例患者的附件包块特点进行了详细的统计分析，得出的敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率、准确率分别为96.4%、84.3%、18.5%、3.0%、89.3%。上诉研究因人种、样本量及样本区间的不同，其阳性预测值与阴性预测值存在一定差异，但一致认为该分类方法简单易行，诊断效能高，不仅规范了超声报告，对鉴别附件良恶性肿块具有很高的临床价值，值得临床应用推广。

3 超声弹性成像

实时组织超声弹性成像是近年来在超声医学领域得到极大关注和发展的一项新技术，其依据不同组织结构或相同组织结构在不同病理状态下弹性的不同，通过弹性成像技术显示组织的弹性参数，并利用彩色编码形成彩色的弹性图像，以客观反映组织的软硬程度。由于人体组织间存在不同的物理特性，当对ROI施加内部（或外部）的动态（或静态）冲击力时，不同组织即产生不同的应力位移变化。一般来说，组织硬度越大，其应变相对较小，即组织挤压前后的形变相对较小，反之亦然。超声设备分别收集挤压前后组织的应变信息，利用复合相关方法进行综合分析，得到组织挤压前后的形变数据，后再以彩色编码成像得到组织的弹性图像；一般弹性系数小，受压后位移大的组织显示为红色；弹性系数大，受压后位移小的组织显示为蓝色；弹性系数中等的组织显示为绿色［17］。当正常组织发生病理变化后，其内部组织的弹性也会发生相应改变，根据不同表现的弹性图像即可判断病变部位性质。

目前，超声弹性成像在乳腺、甲状腺、浅表淋巴结、前列腺等组织器官包块的良恶性鉴别诊断方面取得了良好的成绩［18-21］。甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）与超声弹性成像联合应用较其单独应用可提高甲状腺结节恶性风险评估的敏感度、特异度和准确率；BI-RADS与超声弹性成像相结合在乳腺病变的应用方面同样取得了良好的诊断效能［22-23］。

超声弹性成像近年来在妇科检查方面也受到关注，在宫颈癌鉴别诊断上有良好的应用前景，研究显示宫颈癌病灶区硬度明显高于正常宫颈组织，弹性图像评分更高［24-25］。将实时组织超声弹性成像对多囊卵巢综合征的诊断取得了较好的效果［26］，40例患者与48例健康女性对比，结果显示患者组卵巢硬度大，应变率比值更高，并建议可将3.8作为其分界点。Ciledag等［27］应用弹性成像对26例卵巢囊性病变的研究发现，良性病变评分均在1～2分，2例生殖细胞癌与1例透明细胞癌均为5分，其认为经阴道超声实时弹性成像有助于卵巢囊性病变的良恶性鉴别诊断。

笔者研究发现，在临床应用中因附件包块位置较深，施加压力的大小方向不易控制，弹性成像图像的获取不够稳定，单独使用超声弹性成像评价附件包块良恶性的价值受限，而弹性成像结合彩色多普勒超声后，其临床应用价值大大提高。GI-RADS分类的应用受到受到妇科医师的好评，GI-RADS分类结合超声弹性成像对附件包块的诊断准确率得到进一步提高。笔者在超声弹性成像对GI-RADS分类4类的附件包块应用研究［28］中，对彩色多普勒超声检查发现的盆腔包块病灶（185例）进行GI-RADS分类，并将划归GI-RADS 4类的22个包块行经阴道超声弹性成像检查，将弹性评分与最终病理结果进行对比分析。结果显示，良、恶性病变超声弹性成像评分结果差异有统计学意义（P＜0.05）；超声弹性成像对彩超诊断未定性的盆腔包块良恶性鉴别诊断的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为87.5%、85.7%、77.8%、92.3%，准确率可达86.4%。

综上所述，GI-RADS分类及超声弹性成像作为常规超声检查的补充，在卵巢肿瘤的定性诊断中均发挥了重要的辅助作用，GI-RADS分类与超声弹性成像的联合应用能提高卵巢肿瘤的诊断准确率，为临床诊疗提供帮助，但仍需更加系统、深入研究。

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